Рекомендации медработнику по использованию невербального общения. Общение в сестринском деле

__________________________________________________________________

1. Существуют ли «наборы» вербальных и невербальных навыков, которые можно использовать во врачебной практике?

Ниже приводится обзор четырех основных «наборов навыков» вербального и невербального поведения - А, Б, В и Г , которые включает в себя такие моменты как:

1. почему эти навыки важны;

2. поддерживающие ресурсы;

3. клинический случай, иллюстрирующий, как применить эти навыки на практике;

4. исследования, подтверждающие эффективность навыка общения;

5. некоторые советы,

А . Вовлечение пациента.

1. Для чего это нужно?

«Если врачи с Марса и пациенты с Венеры, проблема заключается в том, что логика клинического принятия решения и переживание болезни пациента, часто не совпадают. В результате клиницист может получить факты, но пропустить историю».

2. Поддерживающие ресурсы.

Пациенты могут быть больны, но не иметь болезни. Например, пациенты с жалобами на летаргию, инсомнию, мигрень; или ребенок со школьными проблемами, вызвавшими боли в животе.

Пациент-центрированный подход расширяет задачу врача, принимая во внимание и «болезнь», и «переживание болезни».

Многие врачи полагают, что пациенты ищут медицинского совета и помощи из-за простой, первичной жалобы – и что именно эта жалоба является приоритетной. То есть врач выбирает такую тактику: «избавлю больного от жалоб – значит помогу». Вместе с тем многие исследования не поддерживают это предположение. Как заметил Frankel (1994), «порядок жалоб не связан с клинической важностью проблем пациента и не является надежным гидом в отношении важности с точки зрения пациента».

Тот факт, что пациенты делятся множеством проблем со своими врачами, не означает, что они хотят, чтобы все они были приняты во внимание. Опыт предполагает, что фактически одна из трех проблем, которые приносит пациент, включает желание быть выслушанным врачом, а не получение каких-то действий.

Некоторые советы

Процесс получения информации от пациента включает в себя такие важные стороны его состояния, как - выявление чувств, мыслей, функций и ожиданий, а также установление личного и культурного аспекта проблемы.

· Начните с приглашения пациента рассказать историю проблемы с того момента, когда она впервые началась и до сегодняшнего дня;

Например:

«Расскажите мне все с самого начала …»

· Используйте слова, звуки - «продолжатели» для выявления дополнительных проблем и чувств;

Например:

«Ммм, хмм», «Я вижу», «Я понимаю».

· Дождитесь завершения описания пациентом одной жалобы, прежде чем зададите другой вопрос;

· Определите с пациентом, что его больше всего беспокоит и договоритесь отложить несущественные вопросы на другой визит;

· Задайте вопросы, которые помогут определить, как проблема влияет на повседневное функционирование пациента;

· Спросите пациента о том, что, по его мнению, вызвало эту проблему. Это позволит помочь уменьшить возможность недоразумений и недопонимания;

Например:

«Как вы думаете, что вызвало это?»

· Определите ожидания пациента относительно того, какого рода помощи он хочет получить. Поскольку пациенты приходят со своими собственными ожиданиями о возможном решении проблем, ваши рекомендации могут быть не приняты, потому что пациент не согласен с ними или не заинтересован в них;

«Что вы хотите, чтобы я сделал, чтобы помочь вам?»

· Выясните личный и культурный контекст пациента. Действия и субъекты, участвующие в переживании болезни пациента, взгляды пациента на его заболевание могут помочь вам отшлифовать клиническое решение быстрее, экономичнее и с минимумом разочарований для обеих сторон;

Например:

«Что еще происходит в вашей жизни в данный момент?»

· Резюмируйте то, что вы понимаете под ключевыми проблемами пациента, что на ваш взгляд вызвало проблему и что должно быть сделано в этом направлении. Призовите пациента дополнить уже сообщенную им информацию и/или исправить то, что вы сказали.

Клинический пример.

Врач: «Здравствуйте. Что у вас сегодня?»

Пациентка: «Я недовольна лекарством от артрита, которое вы мне дали».

Врач: «Хмм».

Пациентка: «Да, я плохо сплю. Я уверена, что это от лекарства. Может быть, я не должна принимать его так много, или, может быть, мне следует принимать что-то другое».

Врач: «Хорошо, давайте поговорим об этом. Но, скажите, есть еще что-то, что вас беспокоит? Нет ли у вас других проблем со здоровьем? Есть ли какие-то конкретные стрессы в вашей жизни именно сейчас?»

Пациентка: «Ну, действительно есть еще…»

Врач: «Продолжайте, расскажите мне больше».

Пациентка: «Я уверена, что это неважно»

Врач: (Молчание)

Пациентка: «У меня маленькая припухлость в груди».

Врач: «Вот как?»

Пациентка: «Я уверена, что в этом нет ничего особенного, но иногда у меня возникает небольшое беспокойство…»

Врач: «Да, теперь я вижу, что вы обеспокоены этим. Почему бы нам не обсудить это и потом мы посмотрим, что можно сделать с вашим лекарством».

5. Исследования.

Ниже приведены выборки из исследований по «вовлечению пациента».

· Наличие соматического заболевания не объясняет многих проблем пациентов: в 50 % случаев, в которых пациенты обращались к ВОП с болью в груди, причина была не доказана в течение последующих шести месяцев;

· Когда пациент и врач согласны в отношении характера проблемы и предложенного решения (т.е. диагноза и лечения), то результаты лечения улучшаются;

· От 40 % до 80 % пациентов, которые получали рекомендации, не следовали им; во многих случаях рекомендации могли не подходить вопросам, потребностям, или приходили в столкновение с приоритетами пациента;

· Выявление убеждений пациента в отношении своей болезни является ключом, позволяющим понять и вспомнить клинически значимую информацию;

· Нераспознанные разногласия между убеждениями пациентов и врачей в отношении здоровья могут привести к неудовлетворенности пациента, его недостаточной приверженности терапии, лечения и результатов;

· Количество информации, получаемое врачом, связано с адекватным использованием открытых и закрытых вопросов. Открытые вопросы больше побуждают к оперативному открытию актуальной информации, чем закрытые вопросы.

Б. Управление эмоциями

1. Для чего это делать?

Существует прямая связь между эмпатией и поддержкой врача - с одной стороны, и удовлетворенностью пациента результатами общения с врачом, - с другой. Многие исследования выявили существенные связи между степенью эмпатии со стороны врача и приверженностью пациента лечебным рекомендациям.

2. Поддерживающие ресурсы.

Почему, зная убедительные доказательства того, что создание положительных терапевтических взаимоотношений меняет процесс лечения и его результаты, многие врачи затрудняются в рассмотрении чувств пациента?

Spiro (1992) полагает, что до сих пор в медицине превалирует значимость беспристрастного и нейтрального клинического подхода, где важен только факт. В противоположность этому, эмпатия основана на проявлении чувств и отношениях, радости и грусти, и переживания бытия (существования) в мире.

Некоторые советы

· Выражайте вашу восприимчивость к раскрытию и обсуждению сложных эмоциональных проблем. Одним из способов достижения этого являются вопросы о чувствах пациентов, например:

- «Что вы чувствуете по этому поводу?»;

- «Что во всем этом является самым большим беспокойством для вас?»;

- «Что из происходящего дома или на работе беспокоит вас?».

· Ищите и распознавайте признаки душевного напряжения у пациентов. Это означает настроенность, как на вербальные, так и невербальные признаки, наблюдение за расхождением между тем, что сказал и как сказал пациент, и чувствительность к тому, что не сказано. Рассмотрим, например, пациентку, которая сказала, что чувствует себя отлично, но при этом нервно сжимала свою сумочку во время интервью, или пациента, который избегал зрительного контакта и не упомянул ничего о своей жене, когда его спросили, как дела дома. Suchman et al. (1996) полагает, что пациенты часто будут использовать «нейтральные» заявления как пробные шары для проверки, безопасно ли говорить об эмоциях. Например, «Я не так много вижу своего мужа в последнее время. Он был очень занят работой»;

· Слушайте больше, говорите меньше. Поскольку врачи готовы активно запрашивать информацию от своих пациентов, для них бывает иногда трудно слушать. Использование техник активного слушания часто побуждает пациентов выразить свои эмоции. Активное слушание может включать, например:

Кивание головой;

Произнесение «ммм-хмм», «я вижу», «продолжайте»;

Положение непосредственно перед пациентом;

Поддержание зрительного контакта;

Положение близко к пациенту.

· Принимайте вербальные и невербальные подсказки, означающие напряжение. Важно «поймать момент» и не дать эмоциональным проблемам уйти нерешенными. Branch and Malik (1993) говорят о решении следовать выражению эмоций как об «окне возможностей». Давая сигнал врачу, пациенты выражают свои чувства на данном этапе;

· Проверяйте чувства пациентов. Пациентам часто нужно быть уверенными в том, что их чувства приемлемы и нормальны. Обозначьте, что такого рода чувства естественны в данных обстоятельствах и нет ничего неуместного в их выражении. Можно использовать одну из следующих фраз:

- «Это было бы удивительным, если бы вы не чувствовали себя сердитым или напуганным после того, как услышали диагноз»;

- «Я полностью Вас понимаю. Многие люди в подобных обстоятельствх реагировали бы точно также, как вы»;

- «Ваша реакция абсолютно нормальная».

· Давайте и требуйте обратную связь. Например:

- «Это звучит так, будто вы чувствуете… Это так?»;

- «Это похоже на то, что вы сказали.. Это верно?»;

· Выражайте партнерство и поддержку, чтобы показать, что вы «на стороне пациента» и будете помогать ему решать медицинские проблемы.

- «Мы будем вместе решать, какой курс лечения лучший»;

- «Если у вас есть вопросы или проблемы, я всегда найду для вас время».

Клинический пример.

47-летняя женщина пришла к врачу с припухлостью в груди. Видя чрезмерное возбуждение женщины и ее нежелание подвергаться дальнейшему исследованию, врач дает ей вербальные и невербальные подсказки о том, что он хотел бы больше знать, что чувствует пациентка. Демонстрируя открытость, эмпатию и поддержку, врач создает безопасную и дружелюбную атмосферу, которая побуждает пациентку выразить свои чувства и опасения. Врач имеет возможность определить первичный источник страхов женщины – требование радикальной мастэктомии и что ее новый муж будет не в состоянии принять этот ее изъян.

Как только эти опасения были выявлены, врач в состоянии оказать прямую поддержку и предложить некоторые возможные пути решения этой ситуации. Например, врач и пациентка могут решить, что было бы лучше включить мужа в обсуждение о возможных вариантах лечения.

Если бы врач не выразил вовремя эмпатию и готовность слушать и понимать эмоциональные проблемы пациента, то вряд ли больная была бы готова высказать свои опасения открыто. В этой ситуации результат мог быть неясным, а запоздалое решение могло значительно увеличить психотравму пациентки.

Исследования.

Исследования показывают важное влияние эмпатии и поддержки врача на результаты и удовлетворенность пациентов.

· Классическое исследование кросс-культурных портретов мимического выражения лица показало, что американцы значительно менее успешны в распознавании гнева, чем бразильцы, чилийцы, аргентинцы и японцы.

· В исследовании американских врачей половина респондентов указывает, что рассерженные или враждебные пациенты особенно трудны для работы, и более двух третей убеждены, что медицинские школы (институты) уделяют недостаточное внимание навыкам успешной работы с эмоциональными проблемами пациентов.

· Эмпатия и поддержка врача положительно влияет на удовлетворенность пациентов и уменьшает их проблемы.

· Неудовлетворенность пациентов и переживаемое ими отсутствие помощи у части специалистов ведет к письменным жалобам на врачей.

· Имеется связь между недостаточной эмпатией врача и профессиональной некомпетентностью.

· Большинство исследований обнаружили взаимосвязь между эмпатией и приверженностью лечебным рекомендациям.

Первый контакт с больным (цит. по Н.А. Магазанник «Искусство общения с больным». – М., 1991). Диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, походки, особенностей речи и т.п. Однако нельзя забывать, что и больной с первых мгновений оценивает врача. Разница в том, что если врач видит каждого пациента на фоне бесконечной вереницы больных, то для больного врач – человек необычный, уникальный, которому он вверяет свое благополучие, а то и жизнь. Поэтому он пытливо и с особым пристрастием изучает врача. Создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния. Вспомним известное изречение: «Если больному не стало легче после первой же встречи с врачом, то он был не у врача» (В.М. Бехтерев).

Как же вести себя, чтобы выдержать этот придирчивый экзамен с честью? Пожилому врачу в этом отношении легче, на него «работают» его стаж, седина, известность, звание: больной заранее готов отнестись к нему с доверием. Молодому врачу труднее, он должен преодолеть естественное подозрение в неопытности. Но не надо падать духом. Ведь больной не может оценить нашу компетентность, особенно при кратком общении; это доступно лишь профессионалу. Больной изучает своего врача прежде всего как человека: добр ли он, внимателен ли, участлив, спокоен или суетлив (ведь в любом деле мастера видно по его уверенности и неторопливости). Стало быть, оказать первоначальное благоприятное впечатление под силу и молодому врачу, если только он будет вести себя должным образом и помнить, что он подобен артисту на сцене: его внешность, жесты и слова постоянно, придирчиво анализируются и оцениваются больным.

Начнем с внешнего вида «по одежке встречают...». Больной, как правило, считает, что хороший врач целиком отдает себя профессии, у него нет времени и интереса следить за новинками моды; врач, по его мнению, должен быть одет скромно и просто. Кроме того, медицина всегда ассоциируется с чистотой да и вообще можно ли представить себе неряху мастером своего дела. Вот почему врач обязательно должен быть опрятен и чистоплотен. Это касается и одежды, и прически, и рабочего места. Еще Гиппократ советовал: «Мудрость должно усматривать следующим образом: если у кого нет изысканного и тщеславного украшения, ибо из одеяния – приличного и простого, сделанного не для излишнего хвастовства. а для доброй славы – вытекает серьезность и соответствие с самим собой как в мыслях, так и в походке. Каковы они по внешнему виду, таковы они и в действительности: не склонны к развлечениям, дельны, в собраниях людей серьезны...» Если молодой врач хочет ослабить недоверие больного к своей неопытности, он не должен потакать невинному желанию юности принарядиться. Все кричащее, бросающееся в глаза неуместно и должно остаться за стенами больницы....

Даже если вы торопитесь, ни в коем случае нельзя допустить, чтобы больной почувствовал это: на часы посмотрите при подсчете пульса, незаметно сократите расспрос и обследование до самых важных в данном случае пунктов, договоритесь с больным о повторном обследовании в более удобное время. Но если ситуация по-настоящему тревожна, то надо либо передать больного коллеге, либо полностью заняться больным, отказавшись от ранее намеченных визитов, отказавшись от ранее намеченных планов. Нельзя показывать больному своей усталости или недомогания, даже если усталость – результат бессонного дежурства, когда вы спасали жизнь не одному больному. Ведь теперешний ваш пациент также хочет получить не менее полноценную помощь, чем другие.

Во-вторых (см. материалы для дискуссии на практическом занятии), невербальные характеристики общения (поведения) могут помочь определить акцентуацию характера пациента, дать достаточно развернутую характеристику (прогноз) особенностей его поведения.

В – третьих , невербальные сигналы могут дать информацию о культурной среде и образе жизни, которые оказали формирующее влияние на личность пациента.

В-четвертых , ориентировка в сигналах невербальной коммуникации позволяет более надежно ориентироваться в состояниях пациента, фиксировать признаки скрываемого волнения, пессимизм в отношении перспектив лечения, неверие в свои силы и проч.

Среди выразительных движений различают непосредственные (первичные) и опосредованные (вторичные). Первичные движения связаны с рефлекторной реакцией непосредственно на физическое раздражение. Так, например, при взгляде на яркое солнце у нас обязательно сузится зрачок и сомкнутся веки. То же произойдет с глазами если мы станем припоминать, как в точности происходило какое-то важное событие. Во втором случае проявляются уже вторичные движения глазных мышц. ... Не принимайте реакции мимики на внешние раздражители за проявление внутренних психологических состояний.

Одно и тоже мышечное движение может иметь совершенно разные истоки. Любое суждение не должно быть сделано на понимании всего лишь одной отдельно взятой детали. Вывод можно строить только исходя из целостной ситуации, анализируя манеры, способы поведения человека в их совокупности. Не учитывать это правило – самая большая опасность в практическом применении полученных знаний о невербальной стороне общения. Не делайте выводов на основании одной детали, а рассматривайте проявления человеческого тела только в системе.

Понимание различных выразительных движений часто осложняется тем, что у большинства из нас сформировались определенные привычки, которые проявляются вместо «истинных» реакций. Например, если человек привык в кругу своих друзей сидеть закинув ногу на ногу, то он ведет себя так и в других ситуациях. Эта поза в данном случае не может служить показателем его внутреннего состояния. Не принимайте проявления, сформированные привычкой, за показатель состояния человека в данной ситуации.

Часто случается, что люди подсознательно демонстрируют движения, которые выражают состояние, обратное переживаемому ими в данный момент. То есть происходит защитная реакция в виде внешней компенсации. Так, бросающаяся в глаза агрессивность часто лишь маскирует известную беспомощность. Чем больше человек утверждает, что у него есть определенное качество, или пытается его продемонстрировать, тем меньше оно ему присуще в действительности.

Физические недостатки человека также могут осложнять понимание его те осложнять понимание его телесных проявлений. Прищуривание может быть обусловлено близорукостью, а вовсе не презрительностью; отворачивание лица при сообщении – стремлением повернуть здоровое ухо к собеседнику при ослабленном слухе, а не высокомерие. Не путать последствия физических недостатков с внешними проявлениями психических состояний.

Чрезвычайно важное значение в языке тела имеют и так называемые «мелочи», то есть малозаметные, почти невидимые проявления. Поскольку такие движения наименее поддаются контролю и сознательному подавлению, то именно они становятся самой ценной наградой внимательному наблюдателю. Например, мы беседуем с человеком, он проявляет, казалось бы, максимум заинтересованности, утвердительно кивает головой, и тут наш взгляд падает на его ноги. Хотя все тело обращено к нам, но носки ног (которые он абсолютно не контролирует), уже тихонечко повернулись к двери, – значит он на самом деле уже «вышел» из разговора с нами.

Поскольку мимика, жесты и т.д. «читаются» нами лишь подсознательно, то и выводы из них делаются тоже подсознательно.

Однако как сознательные существа мы можем и должны приобрести способность оценивать большинство жестов окружающих, прежде, чем на них отвечать. Тогда мы смогли бы не только лучше понимать людей, но сознательно пользоваться своими собственными сигналами тела, вызывая у других желаемую реакцию.

Болучевская Валентина Викторовна

Кандидат психологических наук, доцент кафедры общей и клинической психологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» преподаватель ГОУ ДПО ВИМПСР.

E-mail: [email protected], [email protected]

Павлюкова Антонина Игоревна

Медицинский психолог, Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2 (ГУЗ «ВОКПЦ № 2»).

E-mail: [email protected]

В профессиях, связанных с взаимодействием «человек-человек», огромное значение имеет ориентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Особенно важна способность к гуманистической, нравственной реакции в профессиональной деятельности врача. По-скольку объектом исследования и субъектом взаимодействия является человек, а характер знаний - прикладной, то от врачей требуется высокая мера личной ответственности за результаты своей деятельности.

Основы психологического знания необходимы медицинским работникам, поскольку они способствуют: внимательному и заинтересованному отношению людей друг к другу в лечебно-профилактической деятельности; возникающему на этой основе взаимному доверию; способности к соучастию, сопереживанию, эмпатии и, следовательно, взаимопониманию. Последнее необходимо потому, что медицинский работник и пациент вместе решает одну и ту же задачу - сохранения здоровья, предупреждения и лечения заболеваний, что предполагает их сотрудничество и взаимодействие, т.е. активное общение.

Представьте такую ситуацию: проведено непростое обследование, ясен диагноз и рекомендованы методы лечения. Но пациент вместо того, чтобы следовать советам врача, «исчезает с горизонта». Возможно ли такое? Оказывается, возможно. По данным ученых, в России до 40% пациентов не выполняют указания врачей. Иначе говоря, более чем в трети случаев работа медиков оказывается неэффективной. Почему?

«Врач редко может излечить, чаще может облегчить, но утешить он должен всегда», - говорили древние. Грамотно установленный психологический контакт с пациентом помогает точнее собрать анамнез, получить более полное и глубокое представление о больном. Это значительно повышает эффективность в решении поставленных задач врача. В случае же отсутствии психологического контакта пациент, возможно, не станет придерживаться врачебных рекомендаций и назначений, проконсультируется у своих знакомых, займется самолечением, обратится к представителям альтернативной медицины.

Пациенты нередко жалуются, что врач не уделил им должного внимания: не выслушал, не рассказал о возможных последствиях заболевания, не выяснил, как они относятся к тем способам лечения, которые он рекомендовал. С точки зрения врача, это неизбежно, т.к. ему постоянно не хватает времени, и если он будет терпеливо выслушивать каждого больного, то не сможет принять всех ожидающих очереди на прием.

В результате длительной практики каждый врач вырабатывает собственный стиль отношений с больными. Но всегда ли эти отношения являются эффективными?

В самом общем плане компетентность в общении предполагает развитие адекватной ориентации человека в самом себе - собственном психологическом потенциале, потенциале партнера, в ситуации и задаче.

В психологии общение рассматривается с трех точек зрения:

1) общение как фактор формирования личности;

2) общение изучается как специфическое явление;

3) общение рассматривается как средство повышения эффективности труда и обучения.

Значение и функции общения: Общение многофункционально!

1. витальная функция: общение содействует выживанию как отдельного человека, так и общества в целом;

2. прагматическая функция отражает потребностно-мотивационные причины общения и реализуется при взаимодействии людей в процессе совместной деятельности, при этом само общение очень часто выступает самой важной потребностью;

3. функция формирования и развития отражает способность общения оказывать воздействие на партнеров, развивая и совершенствуя их во всех отношениях. Общаясь с другими людьми, человек усваивает общечеловеческий опыт, исторически сложившиеся социальные нормы, ценности, знания и способы деятельности, а также формируется как личность. В общем виде общение можно определить как универсальную реальность, в которой зарождаются, существуют и проявляются в течение всей жизни психические процессы, состояния и поведение человека;

4. функция подтверждения обеспечивает людям возможность познать, утвердить и подтвердить себя. Желая утвердиться в своем существовании и в своей ценности, человек ищет точку опоры, прежде всего, в другом человеке;

5. функция объединения-разъединения людей , с одной стороны, посредством установления между ними контактов способствует передаче друг другу необходимых сведений и настраивает их на реализацию общих целей, намерений, задач, соединяя их тем самым в единое целое, а с другой стороны, она может быть причиной дифференциации и изоляции личностей в результате общения;

6. функция организации и поддержания отношений служит интересам налаживания и сохранения достаточно устойчивых и продуктивных связей, контактов и взаимоотношений между людьми в интересах их совместной деятельности. Общение для любого человека неизменно связано с оцениванием других людей и установлением определенных эмоциональных отношений с ними - либо положительных, либо отрицательных;

7. внутриличностная функция общения реализуется в общении человека с самим собой (через внутреннюю или внешнюю речь, построенную по типу диалога), может рассматриваться как универсальный способ мышления человека.

Существует, как минимум, три подхода к определению общения.

Первый подход. Общение - как коммуникация . Автор Ч. Осгуд. В рамках этого подхода конфликт рассматривается отдельно. Так, Г. Лассуэлл занимался структурой общения и создал модель коммуникативного процесса: Кто? Кому? Что? Как? С каким эффектом? передает информацию?

Второй подход. Общение - взаимодействие , в котором его участники влияют на притязания и чувства другого (М. Аргайл, А. Бодалев).

Третий подход. Общение понимается как деятельность - это сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порожденный потребностями совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятия и понимания другого человека.

Структура общения

Учитывая сложность общения, необходимо обозначить его структуру, с тем, чтобы затем возможен был анализ каждого элемента. Г.М. Андреева предлагает характеризовать структуру общения путем выделения в нем трех взаимосвязанных сторон: коммуникативной, интерактивной и перцептивной. Схематично структура общения может быть изображена следующим образом:

Рис. 1. Структура общения (по Г.М. Андреевой)

Коммуникативная сторона общения, или коммуникация в узком смысле слова, состоит в обмене информацией, в данном случае между врачом и пациентом, интерактивная заключается в организации взаимодействия между коммуникаторами, перцептивная (лат., perceptio - восприятие) - в общении как процессе восприятия партнерами друг друга и установлении определенного уровня взаимопонимания.

Интерактивная сторона заключается в организации взаимодействия между общающимися индивидами, т.е. в обмене не только знаниями, идеями, но и действиями, направленными на установление определенных отношений между врачом и пациентом с целью повышения эффективности лечения.

Перцептивная сторона общения означает процесс восприятия и познания друг друга партнерами по общению и установления на этой основе взаимопонимания. Задачей терапии с точки зрения влияния врача на самосознание больного является улучшение его способности к сознательному целенаправленному управления психической саморегуляцией, активному противодействию болезни.

Естественно, что все эти термины весьма условны. В реальности мы имеем дело с процессом общения как единым целым.

Уровни анализа общения

Процесс общения может осуществляться и анализироваться, по крайней мере, на трех различных уровнях.

1. Макроуровень : общение индивида с другими людьми рассматривается как важнейшая сторона его образа жизни. На этом уровне процесс общения изучается в интервалах времени, сопоставимых с длительностью человеческой жизни, с акцентом на анализ психического развития индивида. Общение здесь выступает как сложная развивающаяся сеть взаимосвязей индивида с другими людьми и социальными группами.

2. Мезоуровень : общение рассматривается как сменяющаяся совокупность целенаправленных логически завершаемых контактов или ситуаций взаимодействия, в которых оказываются люди в процессе текущей жизнедеятельности на конкретных временных отрезках своей жизни. Главный акцент в изучении общения на этом уровне делается на содержательных компонентах ситуаций общения - «по поводу чего» и «с какой целью». Вокруг этого стержня темы, предмета общения раскрывается динамика общения, анализируются используемые средства (вербальные и невербальные) и фазы, или этапы общения, в ходе которых осуществляется обмен представлениями, идеями, переживаниями.

3. Микроуровень : здесь главный акцент делается на анализе элементарных единиц общения как сопряженных актов, или трансакций. Важно подчеркнуть, что элементарная единица общения - это не смена перемежающихся поведенческих актов его участников, а их взаимодействие. Она включает не только действие одного из партнеров, но и связанное с ним содействие или противодействие другого (например, «вопрос - ответ», «побуждение к действию - действие», «сообщение информации - отношение к ней» и т. п.).

Виды общения

Общение чрезвычайно многогранно. Существует множество различных классификаций видов общения, построенных по различным основаниям. Так, выделяют следующие виды.

1) Различают межличностное и массовое общение. Межличностное общение связано с непосредственными контактами людей в группах или парах, постоянных по составу участников.

Массовое общение - это множество непосредственных контактов незнакомых людей, а также коммуникация, опосредованная различными видами средств массовой информации.

2) Выделяют также межперсональное общение и ролевое. В первом случае участниками общения являются конкретные личности, обладающие специфическими индивидуальными качествами, которые раскрываются по ходу общения и организации совместных действий.

В случае ролевой коммуникации ее участники выступают как носители определенных ролей (пациент—врач, учитель—ученик, начальник—подчиненный). В ролевом общении человек лишается определенной спонтанности своего поведения, так как те или иные его шаги, действия диктуются исполняемой ролью. В процессе такого общения человек проявляет себя уже не как индивидуальность, а как некоторая социальная единица, выполняющая определенные функции.

3) Общение может быть также доверительным и конфликтным. Первое отличается тем, что в его ходе передается особо значимая информация. Доверительность - существенный признак всех видов общения, без него нельзя осуществлять переговоры, решать интимные вопросы.

Конфликтное общение характеризуется взаимным противостоянием людей, выражениями неудовольствия и недоверия.

4) Общение может быть личным и деловым. Личное общение - это обмен неофициальной информацией.

Деловое общение - процесс взаимодействия людей, выполняющих совместные обязанности или включенных в одну и ту же деятельность.

5) Общение бывает прямое и опосредованное. Прямое (непосредственное) общение является исторически первой формой общения людей друг с другом. На его основе в более поздние периоды развития цивилизации возникают различные виды опосредованного общения.

Опосредованное общение - это взаимодействие при помощи дополнительных средств (письма, аудио- и видеотехники).

6) Также выделяют законченное и незаконченное общение; кратковременное и долговременное ; вербальное и невербальное и др.

1. «Контакт масок» - это формальное общение. Отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используя привычные маски (вежливости, учтивости, скромности, участливости и др.). Набор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволяющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику. В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного профилактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач - не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего обследования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен - то активно вступают в контакт, если мешает - отталкивают. Подобный вид общения может встречаться в рамках манипуляционного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение каких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения может происходить по желанию врача - в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Например, руководитель. Интерес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированными оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли. Собеседник воспринимается как сторонник совместного договора, который заключается в том, что их поведение строится в соответствии с определенными нормами.

Ролевое общение помогает людям создавать и поддерживать отношения, построенные на деловых, формально-социальных контактах. В таких отношениях именно ролевые ожидания участников общения определяют, как будет воспринят партнер, какие качества и характеристики в нем будут замечены и приняты. Роль определяет также оценку человеком себя в данной ситуации. В ролевом общении человек не свободен в выборе стратегии своего поведения, восприятии партнера и самовосприятии. Человек лишается определенной спонтанности своих реакций, но обретает чувство принадлежности, социальной защищенности, включенности в группу. Образцы и действия задаются занимаемой социальной позицией: «Я сейчас врач, и, следовательно…», «Я - родитель, а значит, должен…» и т.п.

Подобный выбор такого рода общения со стороны врача может быть обусловлен профессиональной перегрузкой. Например, у участкового врача на приёме.

4. Манипуляционное общение направлено на извлечение выгоды от собеседника, используя разные приемы (лесть, запугивание, «пускание пыль в глаза», обман, демонстрация доброты и т.д.) в зависимости от особенностей личности собеседника. Собеседник - партнер по игре, которую необходимо выиграть. Выигрыш - это выгода (житейская, материальная, психологическая и др.). Манипулятор стремится достичь своих целей в ущерб целям собеседника, при этом умело скрывая это, используя знание психологических особенностей характера и личности партнера по общению. Многим может быть известен манипулятивный приём, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоянии здоровья пациента в русле явного преувеличения тяжести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуляции может быть: снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медработником ответственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны медработника с целью получения вознаграждения.

5. Деловое общение. Общение, учитывающее особенность личности, характера, возраста, настроения собеседника при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. Собеседник воспринимается как равноправный компаньон. Данный уровень характеризуется полным и честным взаимодействием партнеров по общению.

Кодекс делового общения:

принцип кооперативности - «твой вклад должен быть, какого требует совместно принятое направление разговора»;
принцип достаточности информации - «говори не больше и не меньше чем принято в данный момент»;
принцип качества информации - «не ври»;
принцип целесообразности - «не отклоняйся от темы, сумей найти решение»;
выражай мысль ясно и убедительно для собеседника;
умей слушать и понять нужную мысль;
умей учесть индивидуальные особенности собеседника ради интересов дела.

К сожалению, при общении врача с пациентом такой вид взаимодействия часто становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения, без согласования с другим участником общения и заинтересованным лицом.

6. Светское общение. Суть светского общения в его беспредметности, то есть люди говорят не то что думают, а то, что положено говорить в подобных случаях; это общение закрытое, потому что точки зрения людей на тот или иной вопрос не имеют никакого значения и не определяют характера коммуникаций.

Кодекс светского общения:

вежливость, такт - «соблюдай интересы другого»;
одобрение, согласие - «не порицай другого», «избегай возражений»;
симпатии - «будь доброжелателен, приветлив»

Типы межличностного общения

Выделяют три различных по своей ориентации типа межличностного общения: императив, манипуляцию и диалог.

Императивное общение - это авторитарная, директивная форма воздействия на партнера по общению с целью достижения контроля над его поведением и внутренними установками, принуждения к определенным действиям или решениям. В данном случае партнер по общению рассматривается как объект воздействия, выступает пассивной, «страдательной» стороной. Особенность императива в том, что конечная цель общения - принуждение партнера - не завуалирована. В качестве средств оказания влияния используются приказ, указания, предписания и требования.

Можно назвать целую группу социальных деятельностей, в которых использование императивного вида общения вполне оправдано и с целевой, и с этической точек зрения. К ним, несомненно, относятся военные уставные отношения, отношения «начальникподчиненный» в сложных и экстремальных условиях, работа при чрезвычайных обстоятельствах. В профессиональной деятельности врача данный тип общения имеет место тогда, когда врач, придерживаясь патерналистской модели взаимодействия с пациентом, директивно назначает определенные лекарства и курс лечения.

Вместе с тем, можно точно определить и те сферы межличностных отношений, где применение императива неуместно и даже не этично. Прежде всего, речь идет об интимно-личностных отношениях, супружеских и детско-родительских контактах, а также всей системе воспитательных, педагогических отношений. Однако следует отметить, что императивный тип общения в этих отношениях может быть оправдан в случае угрозы для жизни и здоровья человека или его окружающих.

Манипуляция - это распространенная форма межличностного общения, предполагающая воздействие на партнера по общению с целью достижения своих скрытых намерений. Как и императив, манипулятивное общение предполагает объектное восприятие партнера по общению, которой используется манипулятором для достижения своих целей. Роднит их и то, что при манипулятивном общении также ставится цель добиться контроля над поведением и мыслями другого человека. Коренное отличие состоит в том, что партнер не информируется об истинных целях общения; они либо просто скрываются от него, либо подменяются другими.

Е.Л. Доценко выделяет следующие основные приемы манипулирования: 1) оперирование информацией, 2) сокрытие манипулятивного воздействия, 3) степень и средства принуждения, применения силы, 4) мишени воздействия и 5) тема роботообразности, машиноподобия адресата воздействия.

Оперирование информацией . Все разнообразие производимых над информацией операций он группирует по нескольким параметрам.

Искажение информации варьирует от откровенной лжи до частичных деформаций, таких как подтасовка фактов или смещение по семантическому полю понятия, когда, например, борьба за права какого-либо меньшинства подается как борьба против интересов большинства.
Утаивание информации в наиболее полном виде проявляется в умолчании - сокрытии определенных тем. Гораздо чаще используется метод частичного освещения или избирательной подачи материала.
Способ подачи информации нередко играет решающую роль в том, чтобы сообщаемое содержание было воспринято необходимым его отправителю образом. Например, предоставление большого объема информации, но в сыром и/или несистематизированном виде или, наоборот, подача информации мелкими порциями, не позволяющими ею эффективно воспользоваться. В обоих случаях, тем не менее, заранее снимается упрек в сокрытии тех или иных сведений.
Прием особой компоновки тем , который как бы наводит получателя информации на вполне однозначные выводы.
Немалую роль играет момент подачи информации . Самый известный прием - показ или информирование о чем-либо в наиболее (наименее) удобное для телезрителей время. Также экспериментально зафиксировано повышение уступчивости людей к просьбам после предварительного выполнения пустяковой просьбы экспериментатора.
Еще один распространенный прием - подпороговая подача информации. Существует множество примеров использования техник подпороговых подрисовок в печатной рекламной продукции. Родственный прием в слуховой модальности - смена музыкальной темы в фонограмме в момент, когда в дикторском тексте подается материал, на который необходимо обратить внимание аудитории. Непроизвольная реакция зрителей на смену фона повышает пропускную способность также и смыслового канала.

Сокрытие манипулятивного воздействия. Манипуляцию можно констатировать двумя видами сокрытия: сокрытием факта манипулятивного воздействия и/или сокрытием намерений манипулятора. Стремление сохранить в секрете факт воздействия и вызвало к жизни технологии подпорогового воздействия, о которых речь велась выше, - как в зрительной, так и слуховой модальностях. В данном случае задача сокрытия решается столь кардинально, что наличие воздействия можно обнаружить лишь с помощью специальной аппаратуры.

Е.Л. Доценко отмечает, что далеко не всегда манипулятор намеренно скрывает свои цели и факт манипулятивного воздействия. Нередко это происходит неосознанно и для самого манипулятора, молчаливо, «наивным» дефакто. В таком случае факт, несомненно, приобретает некий извинительный с точки зрения морали оттенок. Однако технологически манипулятор из этого может извлекать - и снова-таки неумышленно! - дополнительный выигрыш - манипулятивные приемы в наивном варианте выглядят более естественно.

Средства принуждения. Для манипулятивного воздействия применяются различные средства, например, статусные преимущества, представительская поддержка (ссылка на какие-либо авторитеты), динамические силы общения (пауза на лекции, повышение/понижение голоса и т.д.) и многие другие.

Мишени воздействия. Под мишенями воздействия Е.Л. Доценко понимает те психические структуры, на которые оказывается влияние со стороны инициатора воздействия независимо от того, имел ли он такое намерение или нет.

Часто воздействие строится в расчете на низменные влечения человека или его агрессивные устремления. Такими могут быть, например, секс, чувство собственности, враждебное отношение к непохожим на нас (него), неустойчивость перед искушениями власти, денег, славы, роскоши и т.п. Как правило, манипуляторы эксплуатируют влечения, которые должны действовать безотказно: потребность в безопасности, в пище, в чувстве общности и т.п.

Роботизация. Особенность данного лейтмотива состоит том, что люди - объекты манипулятивной обработки - превращаются в марионеток, управляемых власть имущими с помощью «ниточек» - средств массовой информации. На межличностном уровне подразумевается существование запрограммированных действий в ответ на те или иные влияния со стороны партнеров по общению.

Оценивая манипуляцию как скорее негативный тип общения, в отношении ее следует отметить, что есть области человеческого взаимодействия, где она вполне уместна, и где она категорически недопустима.

Сферой «разрешенной манипуляции» является бизнес и деловые отношения вообще, политика, реклама, сфера идеологии. Символом такого типа отношений давно стала концепция общения Д. Карнеги и его многочисленных последователей. Широко распространен манипулятивный стиль воздействия на партнеров по общению и в области пропаганды.

Вместе с тем известно, что владение средствами манипулятивного воздействия на других людей в деловой сфере, как правило, заканчивается для человека широким переносом таких навыков в остальные области своих взаимоотношений. Сильнее всего «страдают» от манипуляции отношения, построенные на любви, дружбе и взаимной привязанности. Разрушение таких связей и подмена их другими при использовании манипулятивных средств общения неизбежны.

В манипулятивном процессе партнер по общению воспринимается не как целостная уникальная личность, а как носитель определенных, «нужных» манипулятору свойств и качеств. Так, неважно, насколько добр этот человек, важно, что его доброту можно использовать, и так далее.

Однако, человек, выбравший в качестве основного именно этот тип отношения к другим, в результате сам часто становится жертвой собственных манипуляций. Самого себя он тоже начинает воспринимать фрагментарно, переходит на стереотипные формы поведения, руководствуется ложными мотивами и целями, теряя нить собственной жизни.

Как отмечает Э. Шостром, один из крупнейших критиков карнегианской школы общения, манипулятора характеризует лживость и примитивность чувств, апатия и скука к жизни, контроль за собой и своей жизнью, цинизм и недоверие к себе и другим. Все это приводит к непомерному психическому напряжению и пагубно сказывается на здоровье как манипулируемого, так и манипулятора.

Сравнение императивной и манипулятивной форм общения позволяет выявить их глубокое внутреннее сходство. Объединив их вместе, можно охарактеризовать их как различные виды монологического общения . Человек, рассматривая другого как объект своего воздействия, по сути дела общается сам с собой, со своими целями и задачами, не видя истинного собеседника, игнорируя его.

В качестве реальной альтернативы такому типу отношений между людьми рассматривается диалогическое общение , позволяющее перейти от эгоцентрической, фиксированной на себе установки к установке на собеседника, реального партнера по общению.

Диалог - это равноправное субъект-субъектное общение, имеющее целью взаимное познание, самопознание и саморазвитие партнеров по общению.

Диалог строится на принципиально других началах, чем монологическое общение. Он возможен лишь в случае соблюдения следующих непреложных правил взаимоотношений:

психологический настрой на актуальное состояние собеседника и собственное актуальное психологическое состояние. В данном случае речь идет об общении по принципу «здесь и сейчас» , с учетом тех чувств, желаний и физического состояния, которые партнеры испытывают в данный момент;
безоценочное восприятие личности партнера, априорное доверие к его намерениям (принцип доверительности );
восприятие партнера как равного, имеющего право на собственное мнение и собственное решение (принцип паритетности );
содержанием общения должны являться не прописные истины и догмы, а проблемы и нерешенные вопросы (принцип проблематизации содержания общения );
принцип персонификации общения - разговор от своего имени, без ссылки на мнения и авторитеты, презентация своих истинных чувств и желаний.

Диалогическое или как его еще называют, гуманистическое общение, позволяет достичь большой глубины взаимопонимания, самораскрытия партнеров, создает условия для глубокого взаимного обогащения. Несомненно, реализация такого типа общения требует и соответствующей жизненной ситуации, и внутренней готовности партнеров. Невозможно представить себе общение такого типа в деловой, профессионально заданной ситуации. Вместе с тем, способность к такому общению - величайшее благо для человека, так как оно, по мнению известного психотерапевта К. Роджерса, обладает психотерапевтическими свойствами, приближает человека к большему психическому здоровью, уравновешенности и целостности.

Понятие психологической обратной связи.

Существуют разнообразные пути и формы, с помощью которых человек узнает себя, например, это происходит в результате сравнения себя с другими людьми, в результате социального взаимодействия или с помощью самонаблюдения. В процессе межличностного общения эта задача решается с помощью особого механизма - механизма обратной связи.

Необходимо отметить, что информация в общении не просто передается от одного партнера к другому (лицо, передающее информацию, принято называть коммуникатором, а получающего эту информацию - реципиентом), а именно обменивается. Соответственно, и основной задачей информационного обмена в общении является не простой перевод информации в прямом или обратном направлении, а выработка общего смысла, единой точки зрения и согласия по поводу той или иной ситуаций или проблемы общения.

Смысл механизма обратной связи состоит в том, что в межличностной коммуникации процесс обмена информацией как бы удваивается, и помимо содержательных аспектов информация, поступающая от реципиента к коммуникатору, содержит сведения о том, как реципиент воспринимает и оценивает поведение коммуникатора. Таким образом, обратная связь - это информация, содержащая реакцию реципиента на поведение коммуникатора. Другими словами, под межличностной обратной связью понимается намеренное, вербальное сообщение другому лицу того, как его поведение или последствия этого поведения восприняты и пережиты.

Цель получения обратной связи - коррекция собственного поведения в процессе общения. Обратная связь включает сознательный контроль коммуникативных действий, наблюдение за партнером и оценку его реакции, последующее изменение в соответствии с этим и собственного поведения. Механизм обратной связи предполагает умение соотносить свои реакции с поведением партнера, с оценками собственных действий и делать вывод о том, что явилось причиной определенной реакции собеседника на сказанные слова. В обратную связь также включаются коррекции, которые вносит общающийся человек в собственное поведение в зависимости от того, как он воспринимает и оценивает действия своего партнера.

Цель предоставления обратной связи - помощь партнеру по общению в понимании того, как воспринимаются его поступки, какие чувства они вызывают у других людей.

Виды обратной связи. Передача обратной связи может осуществляться различными путями. Прежде всего, говорят о прямой и косвенной обратной связи.

В случае прямой обратной связи информация, поступающая от реципиента, в открытой и недвусмысленной форме содержит реакцию на поведение говорящего. Это могут быть открытые высказывания типа «Мне неприятно то, что ты говоришь», «Я с трудом понимаю, о чем сейчас идет речь» и т.д., а также жесты и различные проявления чувств досады, раздражения, радости и другого. Такая обратная связь обеспечивает адекватное понимание ее коммуникатором, создает условия для эффективного общения.

Косвенная обратная связь - это завуалированная форма передачи партнеру психологической информации. Для этого часто используются различные риторические вопросы, насмешки, иронические замечания, неожиданные для партнера эмоциональные реакции. В данном случае коммуникатор должен сам догадываться, что именно хотел оказать ему партнер по общению, какова же на самом деле его реакция и его отношение к коммуникатору. Естественно, что догадки далеко не всегда оказываются верными, что в значительной степени затрудняет и обмен информацией, и весь процесс общения.

Уровни обратной связи. Обратная связь может осуществляться на различных уровнях:

1. когнитивный - «Я вижу, слышу, осязаю»: участники включены в процесс общения («В вашем рассказе сейчас паузы стали короче», «Вы сейчас который раз говорите, что…», «Рассказывая о муже, вы стали прикасаться к обручальному кольцу…» и др.);

2. эмоциональный - «Я чувствую»: мы говорим что именно чувствуем в связи с тем, что видим («У меня возникло сомнение, что это решенный для вас вопрос…»), при этом важно не называть человеку свою интерпретацию;

3. уровень собственных представлений, гипотез - «Я реагирую».

Функции обратной связи. В 1950 г. Джозеф Лафт и Харри Инграм предложили модель, иллюстрирующую процессы самопознания и самораскрытия человека, которая получила название «Окно Джо-Харри» (необходимо отметить, что в литературе встречаются и другие варианты названия, например, Окно Johari, Окно Джо-Гарри, Окно Джогари).

Так, каждый человек обладает определенными индивидуально-психологическими особенностями, личностными качествами и свойствами, о существовании которых у себя он может знать, а может и не знать (или не вполне их осознавать). Окружающие его люди, партнеры по общению, в свою очередь, также могут быть осведомлены или не осведомлены о его личностных качествах.

Таким образом, если за точку отчета принять «знание/незнание» (наличие/отсутствие информации) личностных особенностей самого человека и партнеров по общению и взаимодействию, можно получить четыре области пересечений этих позиций.

Рис. 2. Окно «Джо-Харри»

1. Открытая область (или, пользуясь иной терминологией, открытое окно, или «Арена» ) содержит поведение, чувства и мотивы, которые известны и самому человеку, и окружающим. Это сфера обычного повседневного общения. Открытое окно включает в себя информацию, которую человек о себе знает и представляет ее другим - например, свое имя, некоторые свои привычки и качества.

2. Слепая область (слепое окно, «Слепое пятно») состоит из той информации, которая не известна человеку, но известна окружающим. Сюда входит то, как человек воспринимается партнерами по общению со стороны, в то время как он сам не имеет об этом ни малейшего понятия. Зачастую, это достаточно негативная информация, то, что человек сам не замечает, а другие считают неуместным говорить об этом (например, отталкивающая манера поведения, повышенная агрессивность, навязчивость и другие особенности поведения).

3. Скрытая область (закрытое окно, «Видимость») содержит то, что осознает человек, но не знают другие. Сюда включается та информация, которую человек хотел бы сохранить в тайне от других (сфера нерешенных проблем, неблаговидных поступков, интимных моментов и т.п.).

4. Неизвестная область (неизвестное окно, «Неизвестность») - это то, что находится за пределами сознания и самого индивида, и окружающих, это сфера бессознательного.

Размер каждого из окон может изменяться в процессе и результате общения, в частности, при открытом диалоге, при проведении консультации врача, психологического консультирования и психотерапии. Исходя из предложенной модели, можно представить следующие схемы взаимодействия партнеров по общению, приводящие к изменению размеров окон (рис. 3).

Например, качественное, эффективное диалоговое общение приводит к расширению открытого окна за счет уменьшения остальных окон.

В психотерапии работа происходит над изменением слепого и неизвестного окон, переводя информацию из этих окон в открытое или закрытое окно. В простом же общении партнеры по общению должны уметь контролировать размер этих окон, занимаясь различными ролевыми играми или представлением себя в различном контексте.

Рис. 3. Схема взаимодействий партнеров по общению

Таким образом, можно выделить следующие основные функции межличностной обратной связи:

обратная связь выступает как регулятор поведения: а) побуждает к изменению; б) указывает тип требуемого изменения; в) помогает оценить попытки на пути к достижению этого изменения;
обратная связь выступает регулятором межличностных отношений;
обратная связь выступает источником самопознания;
обратная связь в межличностном общении обеспечивает активную коммуникацию, устраняет фрустрацию, улучшает взаимопонимание, понижает напряжение партнеров по общению.

Условия эффективности обратной связи. Польский психолог Е. Мелибруд приводит ряд условий эффективной обратной связи.

1. В своих замечаниях необходимо стараться затрагивать, прежде всего, особенности поведения, а не личности партнера, стараться говорить о конкретных его поступках. Например, будет неправильным следующее высказывание врача: «Вы такой безответственный пациент, никогда не следуете моим рекомендациям», эффективнее сказать: «Не соблюдение рекомендаций врача может привести к таким последствиям, как…».

2. Обратная связь должна быть построена в описательном ключе, а не в форме оценок, то есть носить безоценочный и дескриптивный характер. Это означает, что в большей степени необходимо говорить о своих наблюдениях, а не о заключениях (всегда необходимо помнить, что сделанные вами выводы могут не соответствовать действительности). Возможно, что благодаря высказанным наблюдениям партнер придет к более глубоким и правильным выводам.

3. Обратная связь формулируется в терминах собственных чувств и отношений, применяются «Я-высказывания» (например, не «Вы меня огорчаете!», а «Я огорчен»). Также, описывая поведение другого человека, надо стараться не пользоваться категориями «ты всегда...», «ты никогда...».

4. Обратная связь должна строиться по принципу «здесь и сейчас», другими словами, она должна быть не отсрочена. Необходимо стараться сосредотачивать свое внимание на конкретных поступках партнера в ситуациях, имевших место совсем недавно, а не на историях далекого прошлого.

5. Предоставляя партнеру обратную связь, необходимо стараться избегать советов, которые есть, суть, смягченная форма негативно окрашенного суждения, лучше высказывать свои соображения, как бы делясь мыслями и информацией с партнером.

6. Обеспечивая человеку обратную связь, необходимо стараться подчеркнуть то, что может быть ценным для него, а не то, что может принести удовлетворение лично вам. При этом следует стараться не злоупотреблять в выражении чувств, не прибегать к эмоциональной разрядке, стараться не манипулировать другими.

7. Обратную связь, как и любую форму помощи, следует скорее предлагать, чем насильно навязывать.

8. Обратная связь должна содержать такую информацию и в таком количестве, чтобы партнер был в состоянии воспользоваться ею.

9. Необходимо внимательно следить за тем, чтобы момент обеспечения обратной связи был подходящим... Важно выбрать для этого удачное время, место и ситуацию. Нередко в ответ на обратную связь партнер реагирует глубокими эмоциональными переживаниями. Поэтому нужно быть очень тактичным и разумно оценивать возможности собеседника.

10. Гуманистический принцип обратной связи. Надо помнить, что давать и принимать обратную связь можно при наличии некоторой смелости, понимания и уважительного отношения к себе и другим.

Мнение о партнере по общению должно быть выражено так, чтобы не вызвать у него и у того, с кем он делится своими наблюдениями и оценками, чувств обиды, возмущения и протеста. Это особенно важно, если человек является внутренне незрелым, чрезвычайно неуверенным в себе, тяжело переживающим любую критику. Следует иметь в виду, что не только тот, кто страдает «комплексами», требует осторожного, тактичного обращения. Каждый, даже вполне уверенный в себе человек, нуждается в подтверждении собственной значимости в глазах окружающих. Ничто так болезненно не переживается, как неуважение к личности и оскорбление чувства собственного достоинства.

Особенно следует отметить, что обратная связь, в которой фиксируются позитивные качества человека, обладает колоссальным положительным потенциалом. Так, французский моралист Ф. Ларошфуко отмечал: «Красота, ум, доблесть под воздействием похвал расцветают, совершенствуются и достигают такого блеска, которого никогда бы не достигли, если бы остались незамеченными».

Только сознавая заложенные в себе позитивные задатки, веря в возможность их развития, человек может уважать себя и стремиться к дальнейшему самосовершенствованию. Выражение чувства симпатии, признание заслуг и достоинств человека вызывают у него, как правило, ответную симпатию, настрой продолжить общение, идти навстречу пожеланиям собеседника.

Как подчеркивает Г.В. Бороздина в своей работе по психологии делового общения, в случае, если мы действительно уважаем и ценим другого человека, то выражение подобных чувств не только нравственно оправданно, но и желательно для обоих партнеров. Однако в случае, если психологическая поддержка осуществляется только для того, чтобы получить одностороннюю выгоду (она становится средством манипуляции сознанием и поведением другого человека), то нравственная оценка, безусловно, будет негативной.

Для того чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты их взаимодействия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определённые ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медсестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бесконфликтного взаимодействия пациента с медработниками такого понятия, как коммуникативная компетентность , т.е. способности устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достижение взаимопонимания между партнёрами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения. Следует отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и медсестры. Однако, несмотря на то, что в условиях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для самого больного.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений. Одной из основ лечебной деятельности является умение медработника понять больного человека. В процессе лечебной деятельности важную роль играет умение выслушать пациента, что представляется необходимым для формирования контакта между ним и медработником, в частности, врачом. Умение выслушать больного человека не только помогает определить - диагностировать заболевание, которому он может быть подвержен, но и сам по себе процесс выслушивания оказывает благоприятное взаимодействие на психологический контакт врача и пациента.

Важно отметить, что необходимо учитывать и особенности (профильность) заболевания при контакте с пациентом, поскольку в распространённых в клинической медицине терапевтических отделениях находятся больные самого различного профиля. Это, например, пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, органов дыхания, почек и др. И нередко их болезненные состояния требуют длительного лечения, что оказывает влияние и на процесс взаимоотношений медработника и больного. Длительный отрыв от семьи и привычной профессиональной деятельности, а также тревога за состояние своего здоровья вызывают у пациентов комплекс различных психогенных реакций.

Однако не только эти факторы сказываются на психологической атмосфере и состоянии пациента. В результате психогений может усложняться течение основного соматического заболевания, что, в свою очередь, ухудшает психическое состояние больных. И, кроме того, в терапевтических отделениях на обследовании и лечении находятся больные с жалобами на деятельность внутренних органов, нередко даже не подозревая того, что эти соматические нарушения психогенного характера.

Таким образом, профессиональная деятельность врача неразрывно связана с общением как процессом обмена информации, восприятием и пониманием людей друг друга. Более того, в своей практике медицинские работники соприкасаются с различными сферами жизни человека и общества - сферой здоровья (физического, психического, социального), прав, системой образования и здравоохранения, с профилактической работой, административными вопросами и другими. Поэтому для достижения максимальной эффективности в своей профессиональной деятельности врач должен хорошо знать закономерности и особенности процесса общения, а также причины возникновения барьеров в процессе межличностного взаимодействия.

_______________________

* Мини-курс лекций « Общение врача» включает в себя четыре базовые темы:
Общение врача: введение в психологию профессионального общения. (Лекция 1). - 2011 № 1(6).
Общение врача: вербальная и невербальная коммуникация. (Лекция 2). - 2011 № 2(7).
Общение врача: особенности профессионального взаимодействия. (Лекция 3). - 2011 № 3(8).
Общение врача: создание положительных взаимоотношений и взаимопонимания с пациентом.
(Лекция 4). - 2011 № 4(9).

Болучевская В.В., Павлюкова А.И. Общение врача: введение в психологию профессионального общения. (Лекция 1). [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2011. N 1..мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

Техника общения в сестринском деле

Многие имеют опыт неэффективного общения с другими людьми. Если вас не понимают, это вызывает удивление: «Я же вполне четко выразился! Почему меня не понимают?»
Одним из условий эффективного общения является использование всех его компонентов.
Почему же люди иногда плохо понимают друг друга, даже если используются все 5 элементов эффективного общения?
Во-первых, нечётким может быть само сообщение. Например, произнесено слишком тихим голосом, написано плохим почерком, содержит непонятные термины и т.п.
Во-вторых, отправитель может использовать для передачи информации неправильный канал. Например, человеку, имеющему проблемы со слухом, передают большой объём информации с помощью устной речи, а человеку, имеющему проблемы со зрением, дают письменную инструкцию, написанную слишком мелким почерком, и т.д.
В-третьих, получатель сообщения не подтверждает, что информация им получена и понята именно так, как запланировано отправителем. Например, если на вопрос медсестры: «Вы поняли, как принимать назначенное вам лекарство?» - пациент отвечает: «Да, я понял», это не означает, что он действительно понял всё правильно. В данном случае, для того чтобы получить подтверждение, что сообщение получено и понято пациентом правильно, медицинская сестра должна задать несколько конкретных открытых вопросов, например: «Через какое время после еды Вы будете принимать лекарство?»; «Чем Вы будете запивать это лекарство?» и т.п. В этом случае пациент пересказал бы сообщение медицинской сестры так, как он его понял.
Эффективное общение требует тщательной подготовки, внимательного отношения к собеседнику, взаимной готовности к общению. Часто люди, имеющие схожие нарушения зрения, слуха, физической активности и др., имеют различные проблемы. Уникальность каждого человека выявляется через общение.

Способы коммуникации в сестринском деле

Существуют два способа передачи информации : вербальный (устная или письменная речь) и невербальный (поза, жест, мимика и т.д.). На рис. представлены виды вербальной и невербальной коммуникации. Выбор способа передачи информации зависит от содержания сообщения и индивидуальных качеств получателя сообщения. Например, для слепого человека можно использовать устную речь, для глухого - как устную (многие глухие могут читать по губам), так и письменную (памятка) речь. Часто для передачи сообщения одновременно используют несколько каналов, например устная речь сопровождается мимикой и жестами.
Вербальная коммуникация предполагает два важных элемента: смысл и форму высказывания. Сообщение должно быть ясным и чётким.
Правильно задавая вопросы, можно сделать общение более эффективным. Вопросы могут быть закрытые, на которые можно ответить односложно «Да» или «Нет», и открытые (специальные), на которые можно получить более или менее подробный ответ. Закрытые вопросы начинаются со слов: «Вы можете..?», «Вы хотите..?», «Вам нужно..?», «У Вас есть..?» и т.п.
Открытые вопросы начинаются со слов: «Скажите мне..?», «Что..?», «Где..?», «Когда..?», «Почему..?» и т.п.
Неправильно заданный вопрос может сделать сообщение неэффективным. Так, обучая пациента каким-то необходимым навыкам, на вопрос: «Вы поняли меня?», можно получить ответ: «Да», в то время как человек просто не хочет признаться в том, что он не всё понял. Если сказать: «Я бы хотела убедиться, что вы меня правильно поняли», можно получить подтверждение полученного сообщения.

Эффективность сообщения можно повысить, если :
- привлечь внимание получателя сообщения (если человек чемто занят, а ваше сообщение не является срочным, лучше всего на некоторое время отложить разговор с ним);
- говорить медленно, с хорошим произношением, простыми короткими фразами;
- не злоупотреблять специальной терминологией;
- менять скорость и темп речи при общении с конкретным пациентом: если медицинская сестра говорит слишком медленно, то пациент может подумать, что она недооценивает его возможности воспринимать информацию. Если медицинская сестра говорит слишком быстро, пациент может подумать, что она торопится, и не захочет дальше слушать;
- правильно выбирать время для общения: тот, кому адресована информация, должен иметь интерес к беседе. Лучшее время для общения - когда пациент сам задаёт вопросы о своем состоянии, плане ухода, сестринских вмешательствах и т.д.;
- не начинать беседу сразу после информации врача о неблагоприятном исходе или неизлечимом заболевании;
- следить за интонацией своего голоса, убедиться, что она соответствует тому, что вы собираетесь сказать. Тон может выражать интерес, заботу, безразличие и раздражение, страх, гнев;
- выбирать нужную громкость: говорить так, чтобы вас слышали, но не кричать;
- юмор способствует эффективному вербальному общению, но он должен быть осторожным, особенно при манипуляциях, связанных с личной гигиеной пациента. При уходе за ним мед. сёстры могут рассказывать смешные случаи и использовать игру слов, чтобы вызвать улыбку у пациента. Некоторые зарубежные исследователи отмечают, что юмор помогает успокоить пациента, снять напряжение и боль, обеспечивает эмоциональную поддержку и смягчает восприятие болезни;
- убедиться в том, что вас поняли, задавая человеку открытые, а не закрытые вопросы. Следует задать вопрос: «Как Вы будете готовиться к обследованию?», но не «Вы поняли, как готовиться к обследованию?» Пациент может на второй (закрытый) вопрос сказать «Да», даже если не понял сообщения.
Чтобы убедиться, что вас правильно поняли, и оценить ответ собеседника, нужно уметь слушать.
Для любого человека важно, чтобы его слушали, когда он что-то говорит. И он получает этому подтверждение как через вербальные, так и через невербальные каналы общения, а также через вербальное молчание.
Существует 3 элемента активного выслушивания: поощряющие невербальные компоненты, поощряющие вербальные компоненты, молчание.
К поощряющим невербальным компонентам активного выслушивания относятся зрительный контакт, поза, свидетельствующая о внимании и готовности слушать, расстояние между собеседниками, кивки головой и выражение лица.
К поощряющим вербальным компонентам активного слушания относятся короткие восклицания, которые показывают говорящему, что его слова вызывают интерес.
Молчание может служить очень важной паузой в разговоре: оно позволяет говорящему собраться с мыслями в трудной ситуации, найти слова, которые соответствуют чувствам, и обдумать свою точку зрения. Молчание может быть неловким, если говорящий затрагивает трудную тему, которую он не готов обсуждать; можно пойти навстречу собеседнику и сменить тему.
«Умение слушать означает открытость миру, мыслям и чувствам других людей, открыто выраженным или подразумеваемым. Умение слушать - это не пассивное восприятие информации, а активные, сознательные усилия по формированию участия к собеседнику. Для этого помимо простого понимания смысла произносимых слов требуются сосредоточенность, отсутствие предубеждённости и заинтересованное отношение к тому, о чём рассказывается. Чтобы быть хорошим слушателем, нужно полностью сосредоточить своё внимание на другом человеке, а значит, подавить собственные предрассудки, чувство озабоченности и другие отвлекающие внутренние и внешние факторы».
Письменная (вербальная) коммуникация является исключительно важной для медицинской сестры . Она может быть эффективной, если учесть следующие рекомендации:
- пишите аккуратно (если у вас плохой почерк, пишите печатными буквами);
- выбирайте правильный размер и цвет букв (человеку со слабым зрением пишите синей или чёрной ручкой печатными буквами на белой бумаге);
- убедитесь, включена ли в записку вся необходимая информация;
- пишите грамотно. Ошибки подрывают авторитет медсестры;
- выбирайте понятные и простые слова;
- обязательно подписывайте ваше сообщение.
Эффективность письменной коммуникации зависит от многих факторов :
- умеет ли человек читать;
- видит ли написанное;
- знает ли язык, на котором написано сообщение;
- понимает ли написанное.
В связи с этим сестринскому персоналу для эффективной письменной коммуникации следует придерживаться следующих правил :
- человеку, не умеющему читать, рисуйте картинки;
- будьте точны, называя время (утро, вечер);
- будьте внимательны (проверяйте, включили ли вы всю необходимую информацию).
Невербальная коммуникация осуществляется с помощью символов, жестов, мимики, поз, прикосновения. Исследователями установлено, что 55% информации во время беседы воспринимается её участниками через выражение лица, позы и жесты, 38% - через интонации и модуляции голоса. Следовательно, всего 7% информации передаётся устной речью. Причём считается, что с помощью слов (вербальный канал) транслируется только информация, а по невербальному каналу передаётся отношение к собеседнику.
Как правило, люди в меньшей степени способны сознательно контролировать канал невербального общения. Изучением его занимается новая наука - кинесика. Исследователи кинесики доказали, что устную речь контролировать легче, чем язык мимики и жестов, поскольку невербальная информация тесно связана с психическим состоянием человека. Именно невербально люди выражают своё психическое состояние.
Иногда всё тело человека участвует в передаче сообщения. Походка человека - тоже способ передачи сообщения и самовыражения. Например, человек, смело и уверенно входящий в комнату, демонстрирует либо своё благополучие, либо гнев. Медленно входящий демонстрирует сдержанность, страх или тревогу. В данных примерах, для того чтобы правильно понять сообщение, необходима дополнительная информация. Следует учесть, что медицинской сестре часто приходится ухаживать за пациентами, неспособными использовать устную речь как канал общения, поэтому навык невербального общения медицинской сестре необходим.
Когда вы смотрите на человека, то получаете много информации по выражению его лица, по мимике, жестам. Например, при разговоре медицинская сестра видит, что пациентка сложила руки и тесно прижала их к груди. Это может означать, что она очень волнуется или расстроена. Получая сообщение невербальным способом, медицинский работник должен быть уверен, что больной понял его правильно. В обсуждаемой ситуации медицинская сестра может задать вопрос: «Вы чем-то расстроены?»
Мимика человека является очень богатым источником информации о его эмоциональном состоянии. Все люди независимо от национальности и культуры, в которой они выросли, почти одинаково понимают эмоциональное состояние, выраженное мимикой на лице собеседника. Например, когда человек страдает, его рот закрыт, уголки рта опущены, глаза сужены, тусклые, брови сдвинуты к переносице, внешние уголки бровей подняты вверх, на лбу и переносице вертикальные складки, лицо застывшее.
Психологи считают, что лицо человека - своеобразный центр приёма и передачи социальных сигналов. Общеизвестно, что мимика придаёт человеку индивидуальный облик. Как отмечают многие, самое выразительное в лице - глаза. Об этом свидетельствуют и многие поговорки и фразы: «читать душу по глазам», «сверкать глазами», «пожирать взглядом», «прятать глаза» и т.д. Взгляд человека дополняет то, что недосказано словами и жестами, и часто именно взгляд придает подлинное значение произнесённой фразе. Выразительный взгляд способен передать смысл не только сказанного, но и недосказанного или невысказанного. В некоторых случаях взглядом можно сказать больше, чем словами. Следовательно, взгляд «глаза в глаза» - важнейший канал невербального общения. Взгляд запускает и поддерживает общение на всех его этапах; значимость его особенно возрастает при доверительном общении "глаза в глаза".
Визуальный контакт свидетельствует о расположенности к общению. С помощью глаз передаются самые точные сигналы о состоянии человека, поскольку расширение или сужение зрачков не поддаётся сознательному контролю. Например, если человек воз- буждён, его зрачки вчетверо больше, чем обычно, а если он сердит, зрачки суживаются.
Лицо достаточно долго сохраняет устойчивое выражение (печальное, безразличное, злое, доброе и т.п.). Причём центром, позволяющим собеседнику определить выражение лица, являются именно глаза. По данным исследований, более 50% времени общения собеседники смотрят в глаза друг другу.
В языке жестов большую роль играют руки, причём не только когда говорящий показывает руками форму обсуждаемого предмета, указывает направление или комментирует какое-либо событие. Руки передают и эмоциональное состояние. Так, беспокойство может проявляться непрерывным движением рук, дрожью пальцев ит.д.
Одним из важных аспектов невербальной коммуникации является внешний вид медицинской сестры. Если она одета профессионально, пациент будет больше доверять ей. Естественно, в разных странах в зависимости от уровня экономического развития, культуры и религии у общества складываются определённые ожидания и требования как к сестринскому делу в целом, так и к внешнему виду медицинской сестры. Даже в одной стране каждый пациент имеет собственное, заранее составленное представление о медицинской сестре.
Выражение лица медицинской сестры значительно влияет на эффективность общения с пациентом. Пациенты смотрят, как правило, на выражение лица медсестры, когда она делает перевязку, отвечает на вопросы о тяжести и прогнозе заболевания. В связи с этим следует научиться контролировать выражение своего лица, особенно в случаях, вызывающих неприятные эмоции, чтобы смягчить чувство страха у пациента.
Положение тела пациента, его движения свидетельствуют как о физическом, так и об эмоциональном его состоянии.
Вербальная и невербальная коммуникации могут существовать одновременно. Например, беседа (вербальное общение) может сопровождаться улыбкой, жестами, плачем и т.д. (невербальная информация). При этом следует отметить, что восприятие сообщения во многом зависит от невербальной информации. Умение «читать» невербальное сообщение поможет медицинской сестре понять истинные чувства, настроение и проблемы пациента. Например, если пациент говорит медсестре, что у него всё в порядке и его ничего не беспокоит, но при этом он не смотрит в глаза, сидит, крепко сжав руки в кулаки, медицинская сестра должна увидеть позу недоверия, испуга, растерянности и, конечно, не оставить такого пациента без помощи.
На процесс общения во многом влияют предыдущий опыт человека и его память. Каждый участвующий в общении привносит в разговор свою позицию и убеждения.
Хотя оба способа коммуникации (вербальная и невербальная) и являются взаимодополняющими, многие исследователи полагают, что невербальные сигналы используются более эффективно, особенно когда нужно передать эмоциональное состояние человека. С другой стороны, вербальное общение - обычное средство передачи фактической информации. Эффективность вербального общения во многом зависит от умения думать, говорить, слушать, читать и писать.
Невербальные способы - прикосновение рукой к плечу, похлопывание по спине или объятия - позволяют медицинской сестре сообщить человеку о привязанности к нему, эмоциональной поддержке, одобрении, сопереживании.

Специалисты сестринского дела свидетельствуют, что мастерство проведения оценки состояния пациента базируется на многих навыках бессловесного (невербального) общения, в частности на прикосновении. Прикосновение часто действительно успокаивает людей при сильных душевных страданиях. Однако нужно быть очень внимательным в отношении физических контактов, поскольку в некоторых культурах прикосновения и близкие контакты с посторонними людьми могут быть неприемлемы. Медсестре следует учитывать, что общение будет более успешным, если оно происходит в зоне комфорта.
У каждого человека размер зон комфорта свой. Как правило, человек не думает о зоне комфорта или размере личного пространства вокруг него, пока кто-нибудь не вторгнется в эту зону. Человек сразу же чувствует себя некомфортно и, если есть возможность, делает шаг назад, чтобы восстановить комфортное личное пространство вокруг себя. Дискомфорт, который появляется у человека, если кто-то попал в его личное пространство, может быть связан с понятиями интимности, угрозы, превосходства. Человек допускает в своё личное пространство только близких ему людей и друзей. Так, у большей части людей размер личной зоны 0,45-1,2 м. Как правило, комфортное общение возможно на расстоянии 1 м. Обычно это расстояние регулируется нормами культуры. В то же время при выполнении тех или иных процедур медицинская сестра вторгается не только в личную, но и в интимную (16-45 см) и сверхинтимную (0-15 см) зону. Медицинская сестра, зная и понимая трудности, которые при этом может испытывать пациент, должна быть особенно внимательной и деликатной. Например, размер комфортной зоны медицинской сестры позволяет ей стоять близко к другим людям, но они испытывают при этом неудобство и отодвигаются, поскольку размер их комфортной зоны может быть меньше. И наоборот, медицинская сестра может чувствовать себя комфортно только в том случае, если вокруг неё большое пространство, а человек думает при этом, что он ей неприятен и поэтому она стоит (сидит) так далеко от него.
Нужно помнить о том, что часто медицинские работники настолько привыкают к общению с людьми в различных ситуациях, в том числе когда пациенты раздеты, что их восприятие дискомфорта людей и их замешательства в таких ситуациях притупляется. В связи с этим нужно внимательно относиться к зоне комфорта каждого и находить взаимоприемлемое для сестры и пациента расстояние.
Нужно быть очень внимательным к проявлению пациентом и/или его близкими чувства дискомфорта, связанного с вторжением в зону комфорта.

Уверенная манера общения

Независимо от того, какой канал общения использует человек, он должен стремиться к тому, чтобы задуманное им сообщение передавалось наиболее точно. Этому способствует уверенная манера общения. Если сообщение передано твёрдо и уверенно, вероятность того, что получатель сообщения согласится с ним, возрастает. Некоторые люди путают уверенную манеру общения с агрессивностью и грубостью, поэтому следует использовать её избирательно и всегда думать о том, как это воспримут.
В тех случаях, когда человек ведёт себя агрессивно (не путать с уверенным поведением!) по отношению к медсестре, воспользуйтесь следующими рекомендациями:
- не следует воспринимать чьё-то агрессивное поведение как личное оскорбление; чаще всего люди выплёскивают свои отрицательные эмоции на тех, кого чаще видят, даже если их расстроил кто-то другой;
- нужно глубоко подышать: сделать глубокий вдох и посчитать вслух, пока не наступит успокоение;
- можно выйти из комнаты, если есть опасение сказать или сделать что-то неприятное (конечно, это можно сделать только в том случае, если пациент находится в безопасности);
- можно сделать перерыв, совершив небольшую прогулку, выпив глоток воды;
- можно рассказать о случившемся тому, кто пользуется вашим уважением;
- следует вновь поговорить с человеком, проявившим неуважение к сестре: дать понять, что сестра всё равно будет продолжать выполнять свои обязанности.
Медицинскому персоналу очень важно оставлять каналы общения открытыми (смотреть, слушать) даже в тех случаях, когда полученное сообщение вызывает ощущение неловкости.
Ниже приведены несколько рекомендаций, позволяющих продолжать общение, несмотря на неловкость. Для этого следует:
- сделать паузу на несколько секунд, чтобы успокоиться, перестать думать о своих чувствах и сконцентрироваться на сообщении собеседника;
- проявить интерес к собеседнику, используя мимику, жест, прикосновение; если человек почувствует заинтересованность медсестры, то эта молчаливая поддержка может быть эффективнее, чем любые слова;
- вновь пригласить человека к разговору, задав вопрос: «Как Вы себя чувствуете?», «Вы уверены, что Вам сейчас лучше побыть одному?» Иногда можно повторить сообщение собеседника своими словами: «Вы действительно скучаете по семье?»;
- просто слушать собеседника, поскольку иногда это единственное, что нужно человеку. Если медицинская сестра считает, что пациент нуждается в ответах на вопросы, а она не может этого сделать, следует найти того, кто ответит на вопросы;
- говорить о своих переживаниях, о возникших недоразумениях с другим человеком, пользующимся доверием медицинской сестры.

Общение - неотъемлемый компонент сестринского дела

Сложившаяся в России в течение многих десятилетий практика сестринского дела была преимущественно связана с выполнением тех или иных процедур, не требующих от медицинской сестры умения общаться. Реформа сестринского дела, в рамках которой предполагается расширение функций сестринского персонала, делает необходимым условием успешной профессиональной деятельности умение эффективно общаться, поскольку информация об имеющихся у пациента проблемах, а также оценка её результатов предполагают активное обсуждение всех вопросов с пациентом. В частности, это касается консультирования пациентов (в том числе родителей маленьких детей и родственников пожилых больных) по вопросам, связанным с сохранением (поддержанием) здоровья.
Человек должен захотеть рассказать о своих проблемах со здоровьем медсестре, которая должна уметь его выслушать и понять.
Понятия и термины :
- общение - 1) серия динамических событий, заключающихся в передаче информации от отправителя к получателю; 2) сложный, многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми с целью осуществления совместной деятельности;
- вербальное общение - процесс передачи информации при общении от одной личности к другой с помощью речи (устной или письменной);
- невербальное (бессловесное) общение - передача информации при помощи мимики, жестов, осанки и позы без использования речи;
- визуальный - зрительный;
- коммуникация - обмен информацией между двумя или более людьми в устной или письменной форме либо при помощи невербальных приемов;
- отправитель - человек, передающий информацию;
- сообщение - информация, посылаемая отправителем;
- канал - способ отправки сообщения: устная речь, неречевые компоненты (выражение лица, глаз, мимика, жест, поза) или в письменном виде;
- получатель - человек, принимающий сообщение;
- подтверждение - сигнал, которым получатель дает знать отправителю, что сообщение получено.

Теоретические основы сестринского дела: учебник / С. А. Мухина, И. И. Тарновская. 2010г.

Эффективность сообщения можно повысить, если :- говорить медленно, с хорошим произношением, простыми короткими фразами;- менять скорость и темп речи при общении с конкретным пациентом: если медицинская сестра говорит слишком медленно, то пациент может подумать, что она недооценивает его возможности воспринимать информацию. Если медицинская сестра говорит слишком быстро, пациент может подумать, что она торопится, и не захочет дальше слушать;- правильно выбирать время для общения: тот, кому адресована информация, должен иметь интерес к беседе. Лучшее время для общения - когда пациент сам задаёт вопросы о своем состоянии, плане ухода, сестринских вмешательствах и т.д.;- не начинать беседу сразу после информации врача о неблагоприятном исходе или неизлечимом заболевании;- следить за интонацией своего голоса, убедиться, что она соответствует тому, что вы собираетесь сказать. Тон может выражать интерес, заботу, безразличие и раздражение, страх, гнев; - выбирать нужную громкость: говорить так, чтобы вас слышали, но не кричать;молчание.К поощряющим невербальным компонентам активного выслушивания относятся зрительный контакт, поза, свидетельствующая о внимании и готовности слушать, расстояние между собеседниками, кивки головой и выражение лица.Походка человека - тоже способ передачи сообщения и самовыражения. Например, человек, смело и уверенно входящий в комнату, демонстрирует либо своё благополучие, либо гнев. Медленно входящий демонстрирует сдержанность, страх или тревогу. В данных примерах, для того чтобы правильно понять сообщение, необходима дополнительная информация. Когда вы смотрите на человека, то получаете много информации по выражению его лица, по мимике, жестам. Например, при разговоре медицинская сестра видит, что пациентка сложила руки и тесно прижала их к груди. Это может означать, что она очень волнуется или расстроена. Получая сообщение невербальным способом, медицинский работник должен быть уверен, что больной понял его правильно. В обсуждаемой ситуации медицинская сестра может задать вопрос: «Вы чем-то расстроены?»Мимика человека является очень богатым источником информации о его эмоциональном состоянии. Все люди почти одинаково понимают эмоциональное состояние, выраженное мимикой на лице собеседника. Например, когда человек страдает, его рот закрыт, уголки рта опущены, глаза сужены, тусклые, брови сдвинуты к переносице, внешние уголки бровей подняты вверх, на лбу и переносице вертикальные складки, лицо застывшее.Взгляд человека дополняет то, что недосказано словами и жестами, и часто именно взгляд придает подлинное значение произнесённой фразе. Выразительный взгляд способен передать смысл не только сказанного, но и недосказанного или невысказанного. Следовательно, взгляд «глаза в глаза» - важнейший канал невербального общения.

Визуальный контакт свидетельствует о расположенности к общению. С помощью глаз передаются самые точные сигналы о состоянии человека, поскольку расширение или сужение зрачков не поддаётся сознательному контролю. Например, если человек возбуждён, его зрачки вчетверо больше, чем обычно, а если он сердит, зрачки суживаются.

В языке жестов большую роль играют руки, причём не только когда говорящий показывает руками форму обсуждаемого предмета, указывает направление или комментирует какое-либо событие. Руки передают и эмоциональное состояние. Так, беспокойство может проявляться непрерывным движением рук, дрожью пальцев и т.д.Одним из важных аспектов невербальной коммуникации является внешний вид медицинской сестры. Если она одета профессионально, пациент будет больше доверять ей.

Выражение лица медицинской сестры значительно влияет на эффективность общения с пациентом. Пациенты смотрят, как правило, на выражение лица медсестры, когда она делает перевязку, отвечает на вопросы о тяжести и прогнозе заболевания. В связи с этим следует научиться контролировать выражение своего лица, особенно в случаях, вызывающих неприятные эмоции, чтобы смягчить чувство страха у пациента.Положение тела пациента, его движения свидетельствуют как о физическом, так и об эмоциональном его состоянии.
Умение «читать» невербальное сообщение поможет медицинской сестре понять истинные чувства, настроение и проблемы пациента. Например, если пациент говорит медсестре, что у него всё в порядке и его ничего не беспокоит, но при этом он не смотрит в глаза, сидит, крепко сжав руки в кулаки, медицинская сестра должна увидеть позу недоверия, испуга, растерянности и, конечно, не оставить такого пациента без помощи.Невербальные сигналы используются более эффективно, особенно когда нужно передать эмоциональное состояние человека

Невербальные способы - прикосновение рукой к плечу, похлопывание по спине или объятия - позволяют медицинской сестре сообщить человеку о привязанности к нему, эмоциональной поддержке, одобрении, сопереживании.

Прикосновение часто действительно успокаивает людей при сильных душевных страданиях. Однако нужно быть очень внимательным в отношении физических контактов, поскольку в некоторых культурах прикосновения и близкие контакты с посторонними людьми могут быть неприемлемы. Медсестре следует учитывать, что общение будет более успешным, если оно происходит в зоне комфорта.Так, у большей части людей размер личной зоны 0,45-1,2 м. Как правило, комфортное общение возможно на расстоянии 1 м. Обычно это расстояние регулируется нормами культуры. В то же время при выполнении тех или иных процедур медицинская сестра вторгается не только в личную, но и в интимную (16-45 см) и сверхинтимную (0-15 см) зону. Медицинская сестра, зная и понимая трудности, которые при этом может испытывать пациент, должна быть особенно внимательной и деликатной. Например, размер комфортной зоны медицинской сестры позволяет ей стоять близко к другим людям, но они испытывают при этом неудобство и отодвигаются, поскольку размер их комфортной зоны может быть меньше. И наоборот, медицинская сестра может чувствовать себя комфортно только в том случае, если вокруг неё большое пространство, а человек думает при этом, что он ей неприятен и поэтому она стоит (сидит) так далеко от него.Нужно помнить о том, что часто медицинские работники настолько привыкают к общению с людьми в различных ситуациях, в том числе когда пациенты раздеты, что их восприятие дискомфорта людей и их замешательства в таких ситуациях притупляется. В связи с этим нужно внимательно относиться к зоне комфорта каждого и находить взаимоприемлемое для сестры и пациента расстояние.Нужно быть очень внимательным к проявлению пациентом и/или его близкими чувства дискомфорта, связанного с вторжением в зону комфорта.

В тех случаях, когда человек ведёт себя агрессивно (не путать с уверенным поведением!) по отношению к медсестре, воспользуйтесь следующими рекомендациями:- не следует воспринимать чьё-то агрессивное поведение как личное оскорбление; чаще всего люди выплёскивают свои отрицательные эмоции на тех, кого чаще видят, даже если их расстроил кто-то другой;- нужно глубоко подышать: сделать глубокий вдох и посчитать вслух, пока не наступит успокоение;- можно выйти из комнаты, если есть опасение сказать или сделать что-то неприятное (конечно, это можно сделать только в том случае, если пациент находится в безопасности);- можно сделать перерыв, совершив небольшую прогулку, выпив глоток воды;- можно рассказать о случившемся тому, кто пользуется вашим уважением;- следует вновь поговорить с человеком, проявившим неуважение к сестре: дать понять, что сестра всё равно будет продолжать выполнять свои обязанности.Медицинскому персоналу очень важно оставлять каналы общения открытыми (смотреть, слушать) даже в тех случаях, когда полученное сообщение вызывает ощущение неловкости.
Ниже приведены несколько рекомендаций, позволяющих продолжать общение, несмотря на неловкость. Для этого следует:- сделать паузу на несколько секунд, чтобы успокоиться, перестать думать о своих чувствах и сконцентрироваться на сообщении собеседника;
- проявить интерес к собеседнику, используя мимику, жест, прикосновение; если человек почувствует заинтересованность медсестры, то эта молчаливая поддержка может быть эффективнее, чем любые слова;- вновь пригласить человека к разговору, задав вопрос: «Как Вы себя чувствуете?», «Вы уверены, что Вам сейчас лучше побыть одному?» Иногда можно повторить сообщение собеседника своими словами: «Вы действительно скучаете по семье?»;- просто слушать собеседника, поскольку иногда это единственное, что нужно человеку. Если медицинская сестра считает, что пациент нуждается в ответах на вопросы, а она не может этого сделать, следует найти того, кто ответит на вопросы;- говорить о своих переживаниях, о возникших недоразумениях с другим человеком, пользующимся доверием медицинской сестры.