Описание презентации по отдельным слайдам:
1 слайд
Описание слайда:
Лекция СП при ХПН ПМ.02. МДК 02.01. СП при патологии мочевыделительной системы Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский колледж № 8 Департамента здравоохранения города Москвы» Преподаватель терапии Денюшева Э.К.
2 слайд
Описание слайда:
Содержание учебного материала теоретического занятия Хроническая почечная недостаточность. Определение. Стадии. Клинические проявления ХПН. Прогноз. Особенности режима питания, питьевого режима и употребления поваренной соли. Медикаментозная терапия. Методы диализа и плазмафереза. Сущность методов. Диета и питьевой режим пациента на диализе. Типичные проблемы пациента. Профилактика. Диспансеризация.
3 слайд
Описание слайда:
После изучения темы студент должен знать: определения понятий «острая почечная недостаточность», «хроническая почечная недостаточность»; стадии ХПН; клинические проявления ХПН; особенности диеты при ХПН; сущность методов диализа, плазмофереза при ХПН; важность диеты пациентов, находящихся на диализе; ипичные проблемы пациента; профилактику, реабилитацию.
4 слайд
Описание слайда:
Острая почечная недостаточность Синдром внезапного, быстрого снижения или прекращения функции обеих почек (или единственной почки), приводящий к резкому повышению продуктов азотистого обмена в организме.
5 слайд
Описание слайда:
6 слайд
Описание слайда:
7 слайд
Описание слайда:
Острая почечная недостаточность - клиника Развивается в течение от нескольких часов до 1-7 дней. Продолжается более 24 часов. Прогноз положительный при своевременном обращении и верно проведенном лечении. ОПН является всегда осложнением других патологических процессов в организме.
8 слайд
Описание слайда:
Острая почечная недостаточность - клиника I стадия - начальная (шоковая) – до появления первых симптомов со стороны почек (от нескольких часов до нескольких дней): Симптомы интоксикации Бледность Тошнота Боли в животе.
9 слайд
Описание слайда:
Острая почечная недостаточность - клиника II стадия – олигоанурическая (от нескольких дней до 3-4 недель): Олигурия или анурия - резкое в крови мочевины и других продуктов обмена белков (самоотравление организма) Симптомы поражения ЦНС: заторможенность, адинамия, сонливость, головная боль, судороги; Симптомы интоксикации: понос, боли в животе, тахикардия, шумное глубокое дыхание, признаки печёночной недостаточности: увеличение печени, сухая кожа, язык сухой, обложен коричневым налётом.
10 слайд
Описание слайда:
Острая почечная недостаточность - клиника III стадия – восстановительная (до 2- недель) полиурия от 300 до 3000-5000 мл/сутки восстанавливаются функции всех органов и систем. IV стадия – выздоровление (от 20 дней до нескольких месяцев) анатомо-функциональное восстановление почечной деятельности до исходных параметров. Эритропоэз восстанавливается 1-2 года.
11 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - этиология Хронический гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек). Вторичные поражения почек: - сахарный диабет 1 и 2 типа; - артериальная гипертензия; - системные заболевания соединительной ткани; - вирусный гепатит «В» и/или «С»; - системные васкулиты; - подагра; - малярия. Хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей. Аномалии развития мочевыделительной системы. Поликистоз почек. Действие токсических веществ и лекарств.
12 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - патогенез 1. Нарушается экскреция конечных продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ накопление азотистых шлаков в организме. 2. Нарушение водно - электролитного баланса: Первый этап – полиурия, дегидратация организма жажда, сухость кожных покровов, употребление большого количества жидкости, Второй этап - гипергидратация → отеки, левожелудочковая сердечная недостаточность. 3. Изменение кислотно-щелочного равновесия: ацидоз, в терминальной стадии присоединяется рвота, понос → потеря натрия и хлоридов → возникает гипохлоремический алкалоз.
13 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - клиника Латентная (снижение клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин, диурез 1,5 – 1,8 л/сут.) клинически не проявляется, возможна легкая утомляемость и сухость во рту; БАК: небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче. Компенсированная (клубочковая фильтрация 15-40 мл/мин, диурез 1,8 – 2,5 л/сут.) клинические проявления более выражены, стойкая АГ, никтурия, слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, потеря массы тела, жажда, сухость и неприятный вкус во рту.
14 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - клиника Интермиттирующая - нарушается электролитный и кислотно-щелочной баланс, диурез 1,0- 1,5 л/сут. общая слабость, повышенная утомляемость; снижение или отсутствие аппетита, жажда, тошнота, рвота по утрам, натощак; стабильная ДАГ. Консервативная терапия дает возможность поддерживать работоспособность. ОАК: анемия. БАК: стойкое продуктов азотистого обмена (белка) – уровня мочевины, креатинина. Объективно снижение массы тела, атрофия подкожной клетчатки, кожа сухая, дряблая, с желтоватым оттенком, следы расчёсов, кровоподтёки, тонус мышцы ↓, мелкие подергивания мышц, тремор пальцев и кистей, запах аммиака изо рта, боли в костях и суставах.
15 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - клиника Терминальная (клубочковая фильтрация ниже 15-20 мл/мин) выраженные нарушения функций органов и систем, изменения в них носят необратимый характер; полиурия → олигурия; вялость, апатия + заторможенность и неадекватность поведения; резкое снижение аппетита (вплоть до анорексии), сухость и неприятный вкус во рту, частая тошнота; резкая слабость, зябкость, нарушение сна, кожный зуд, тонические судороги икроножных мышц. Злокачественный характер гипертонии → резкое снижение зрения, острая ЛЖ недостаточность с отеком легких. Объективно: лицо одутловатое, серо-желтого цвета, кожный зуд, следы от расчесов, волосы тусклые, ломкие. язык обложен, афтозный стоматит, живот вздут, голос хриплый. Изо рта запах аммиака, понос, стул зловонный, темного цвета. Моноартриты вследствие вторичной подагры, боли в костях и позвоночнике (гиперпаратиреоз), парестезии и резкая слабость в нижних конечностях (полинейропатия), носовые кровотечения. БАК: постоянно количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови.
16 слайд
Описание слайда:
Хроническая болезнь почек - стадии ХБП (хроническая болезнь почек) I: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (90 мл/мин/1,73 м2). ХПН нет. ХБП ІІ: умеренное снижение СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). Начальная стадия ХПН. ХБП ІІІ: средняя степень снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2). ХПН компенсированная. ХБП ІV: значительная степень снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная. ХБП V: поражение почек с терминальной ХПН (< 15 мл/мин/1,73 м2).
17 слайд
Описание слайда:
18 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - диагностика ОАК - анемия (↓ гемоглобина и эритроцитов), признаки воспаления (ускорение СОЭ, умеренное > количества лейкоцитов), склонность к кровотечению (↓ количества тромбоцитов). БАК – > продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточного азота в крови), нарушение электролитного обмена ( уровня калия, фосфора и ↓ кальция), уменьшается общий белок в крови, гипокоагуляция (↓ свертываемости крови), в крови холестерина, общих липидов. Анализ мочи – протеинурия, гематурия, цилиндрурия (указывает на степень поражения почек). Проба Реберга – Тореева - для оценки выделительной функции почек - скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания.
19 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - диагностика УЗИ мочевыводящей системы с импульсной допплерометрией (определения почечного кровотока) - оценить тяжесть поражения почек. Пункционная биопсия почек - поставить точный диагноз, определить вариант течения заболевания, оценить степень поражения почки. Рентгенологические (обзорные, контрастные) исследование почек проводят только больным с I – II степенью почечной недостаточностью.
20 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - лечение На І стадии: лечение основного заболевания. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности. На ІІ стадии: + оценивают быстроту прогрессирования почечной недостаточности и применяют препараты для снижения ее темпов На ІІІ стадии: выявляют и лечат возможные осложнения, применяют препараты для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности. Коррекция нарушенных функций всех органов и систем. На ІV стадии: подготавливают пациента к заместительной почечной терапии. На V стадии: проводят почечную заместительную терапию.
21 слайд
Описание слайда:
22 слайд
Описание слайда:
Хроническая почечная недостаточность - гемодиализ Внепеченочный метод очищения крови, во время которого: - удаляются из организма токсические вещества, - нормализуютя нарушения водного и электролитного балансов. Осуществляют путем фильтрации плазмы крови через полупроницаемую мембрану аппарата «искусственная почка». Лечение поддерживающим гемодиализом проводят не реже 3 раз в неделю, с длительностью одной сессии не менее 4 часов.
Зачем оценивать СКФ, когда можно смотреть на уровень креатинина плазмы? *Ч = чёрный; Б = не чёрные. Возраст ПолРаса Креатинин (мг/дл) СКФ (мл/мин/1.73 м 2) Стадия ХБП 20MЧ*Ч* MБ MБ ЖБ ЖЧ ЖБ1.3463
ХБП повышает смертность у пациентов с сахарным диабетом: 2-летнее наблюдение + СД, - ХБП - СД, +ХБП + СД, + ХБП Когорты Patients (%) Без событий Смерть ХПН, ХБП 5 стадии M The Johns Hopkins University School of Medicine.
Протеинурия является фактором риска инсульта и ишемических событий у пациентов с СД 2 типа P
300 мг/л 0 100">
Влияние иАПФ/БРА на снижение прогрессирования СКФ, почечной недостаточности и снижение общей смертности Wright et al for the AASK Study Group. JAMA. 2002;288: Brenner et al for the RENAAL Study Investigators. N Engl J Med. 2001;345: Lewis et al for the Collaborative Study Group. N Engl J Med. 2001;345: рамиприл vs амлодипин P = рамиприл vs метопролол P = 0.04 лозартан vs плацебо P = ирбесартан vs плацебо P = ирбесартан vs амлодипин P = AASK (N=1094) RENAAL (N=1513) IDNT (N=1722)
Выраженность анемии в зависимости от стадии ХБП % пациентов с анемией NHANES III NHANES Стадия ХБП M71
Протеинурия Нормальный уровень белка в моче
3 механизма протеинурии 2. Нарушение канальцевой реабсорбции мелких белков альбумин в норме не проходит через клубочковый барьер пораженные канальцы не способные ре абсорбировать нормально отфильтрованные мелкие белки тубулярная протеинурия, в частности, тубулоинтерстициальная нефропатия
Классификация протеинурии (II) Вторичная клубочковая –сахарный диабет –аутоиммунные заболевания (СКВ) –амилоидоз –преэклампсия –инфекции (ВИЧ, гепатит В и С, сифилис, малярия, эндокардит) –онкология –препараты (препараты золота, D- пеницилламин, героин, НПВС)
Подходы к расспросу при протеинурии Семейный анамнез: почечные симптомы, инфекции, крапивница, факторы риска развития ВИЧ и гепатитов Сопутствующие заболевания: рак, ХСН, АГ, СД Семейный анамнез: синдром Альпорта, болезнь Фабри Препараты: НПВС, препараты золота, героин
Доброкачественная гематурия Гемоглобинурия Миоглобинурия Менструация Половое сношение Острая интермиттирующая порфирия Продукты: свекла, черные ягоды, ревень Препараты: нитрофураны, препараты сены, рифампицин, доксорубицин Хроническая свинцовая или ртутная интоксикация
Расспрос при гематурии Тщательный сбор анамнеза Мочевые симптомы Травма, поражение мышц, возможные гематурии, физические нагрузки, поездки за границу Общие симптомы (лихорадка, потеря веса), другие симптомы (кровотечения, синяки) Сопутствующая патология Прием препаратов Профессия Семейный анамнез
Обследование Общие Анемия, потеря веса, цвет кожи, кровоподтёки Жизненно-важные показателиЧСС, АД, температура тела Сердечно-сосудистая система Признаки инфекционного эндокардита, шумы в сердце Дыхательная система Хрипы в легких Желудочно-кишечный тракт Пальпируемые образования, увеличенный мочевой пузырь Исследование прямой кишки Увеличение простаты – признаки онкологии
Изучение причин гематурии Посев мочи Для исключения мочеполовых инфекций Соотношение альбумин/креатинин При «+» и больше на тест-полоске. Анализ на суточную экскрецию белка с мочой требуется редко Общий анализ крови Анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения СОЭИнфекция, онкология Биохимия кровиСКФ, креатинин, азот мочевины
Изучение причин гематурии Коагулограмма Гематурия на фоне приема антикоагулянтов может быть на фоне нормальной коагулограммы PSAБывают ложноположительные результаты (повторить через 4-6 недель) Почки, мочеточник и мочевой пузырь Поиск камней УЗИАномалии мочеполовой системы и почек. Высокочувствительный метод для диагностики гидронефроза и образований в почках
Слайд 2
Визначення ХХН
1.1.1: ХХН визначається як порушенняструктуриабофункціїнирок, щотриваютьпротягомпонад 3 місяці та негативно впливають на здоров"я.
Слайд 3
Визначення стадій ХХН
1.2.1: Ми рекомендуємо, щоб ХХН класифікувалась на основі причини, категорій ШКФ і категорій альбумінурії (КША) (1B) 1.2.2: Визначайте причину ХХН на підставі наявності або відсутності системного захворювання і присутності його ознак в нирках із існуючими або передбачуваними патологоанатомічними характеристиками. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.
Слайд 4
Детерминанты уровня эндогенных маркеров в плазме
Уровень в плазме эндогенных маркеров определяется их образованием (G) клетками и поступлением с пищей, экстраренальной элиминацией (E) через кишечник и печень и почечной элиминацией (UV). Почечная экскреция – сумма фильтрационной нагрузки(GFR X P), тубулярной секреции(TS), и реабсорбции(TR). StevensLA, LeveyAS. J Am SocNephrol 20: 2305-2313, 2009
Слайд 5
Некоторые состояния, влияющие на корректность расчета СКФ
Острое поражение почек Расовые особенности Экстремальная мышечная масса Экстремальные размеры тела Диета (большое количество белка, креатинин) Заболевания с потерей мышечной массы Потребление мяса Занижение индуцированное препаратами (триметоприм, циметидин, фенофибрат) Диализ Занижение вследствие ингибированиякишечной креатининкиназы антибиотиками Завышение вследствие потери большого объема жидкости
Слайд 6
Формула GFR-EPI, 2009
СКФ = 141 X мин (Скр/κ,1)α X макс (Скр/κ,1)-1.209 X 0.993возраст X 1.018 [для женщин] X 1.159 [для афроамериканцев] Где Скруровень креатинина сыворотки крови (мг/дЛ), κ соответствует 0.7 для женщин и 0.9 для мужчин, α соответствует –0.329 для женщин и –0.411 для мужчин, минсоответствует минимальному Скр/κ или 1, и макссоответствует максимальному Скр/κ или 1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009)
Слайд 7
Альбуминурия. Терминология
Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.
Слайд 8
Формулировкадиагноза
Рекомендуется классифицировать хронические болезни почек на основании категории СGA: причины (т.е. в данном случае у больных с сахарным диабетом может быть Диабетическая болезнь почек), категории СКФ и категории альбуминурии Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4; 158(11):825-30
Слайд 9
1.3: ВИЗНАЧЕННЯ ПРОГНОЗУ ХХН
зелений: низькийризик (якщонемаєнііншихмаркерівзахворюваннянирок, ні ХХН); жовтий: помірнопідвищенийризик; помаранчевий: високийризик; червоний- дужевисокийризик. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.
Слайд 10
Влияние СКФ и альбуминурии на общую и СС смертность
1 024 977 участников(128 505 с диабетом) из30 популяционных и когортных исследований с высоким риском сердечно-сосудистых событий13 когортных исследований с хроническими болезнями почек the Chronic Kidney Disease Prognosis ConsortiumLancet. Nov 10, 2012; 380(9854): 1662–1673.
Слайд 11
Влияние СКФ и альбуминурии на прогрессирование ДБП
1 024 977 участников (128 505 с диабетом) из 30 популяционных и когортных исследований с высоким риском сердечно-сосудистых событий 13 когортных исследований с хроническими болезнями почек the Chronic Kidney Disease Prognosis ConsortiumLancet. Nov 10, 2012; 380(9854): 1662–1673.
Слайд 12
Ведение больных с ДБП
American Diabetes Association (ADA); Standards of Medical Care inDiabetesDiabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
Слайд 13
Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.
Слайд 14
Диабетическая нефропатия (диабетическая болезнь почек)
Диабетическая нефропатия (ДН) -представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), которое характеризуется постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно клубочков и интерстиция) и приводит к прогрессирующей потери всех функций почек.
Слайд 15
Диабетическая болезнь почек
Развивается у 40-45% больных с сахарным диабетом В среднем через 10-15 лет адекватной терапии Среди всех больных с сахарным диабетом 2 типа 25-30% имеют диабетическую болезнь почек с СКФ
Слайд 16
Скрининг на наличие диабетической болезни почек
KDOQI Diabetes Guideline: 2012 Update
Слайд 17
Частота обследования больных с ДБП
Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.
Слайд 18
Тактика ведения пациентов с ХБП
Больных с СКФ менее, чем 30 мл/мин на 1.73 м2, должен лечить нефролог. Рано начатое лечение также может замедлить прогрессирование снижения функции почек. Необходимо проводить специфическое лечение заболевания, являющегося причиной ХБП. Терапия собственно ХБП носит синдромный характер и неспецифична в отношении причины заболевания.
Слайд 19
Клинические синдромы при ХБП
гипертензия, дислипидемия, анемия, нарушения питания нарушения фосфорно-кальциевого обмена, нейропатия.
Слайд 21
«…предыдущие рекомендации делали акцент на эскалацию терапии для достижения специфических целевых уровней холестерина ЛПНП путем увеличения доз статинов или применения комбинаций препаратов. Недоказанная гипотеза, ассоциируемая с этими рекомендациями, говорит что более интенсивная терапия снизит кардиоваскулярный риск без увеличения количества побочных эффектов… KDOQI Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of theKidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 ClinicalPractice Guideline//Annals of Internal Medicine
Слайд 22
Дополнительной слабостью этого подхода является то, что больные с ХБП с низким уровнем холестерина ЛПНП и очень высоким кардиоваскулярным риском получают недостаточную терапию. Учитывая отсутствие доказательной базы у больных как с ХБП, так и без ХБП, значительную вариабельность у больных холестерина ЛПНПи риск медикаментозной токсичности (включая прямое влияние на мышцы и печень и непрямые влияния вследствие взаимодействий препаратов, KDOQI Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of theKidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 ClinicalPractice Guideline//Annals of Internal Medicine
Слайд 23
«…данный подход более не рекомендован для больных с ХБП и решение назначать статины основывается на 10-летнем риске СС событий…» KDOQI Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of theKidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 ClinicalPractice Guideline//Annals of Internal Medicine
Слайд 24
Диагностика анемии
Диагностируется анемия у взрослых и детей >15 летс ХБПпри концентрацииHb
Слайд 25
Применение препаратов железа
При назначении терапии препаратами железа следует соблюдать баланс между пользой от избегания необходимости переливания крови, применения эритропоэтинов и симптомов, связанных с анемией и риском нежелательных индивидуальных реакций (т.к., анафилактические и другие реакции и неизвестной длительной эффективностью Для взрослых больных ХБП с анемией, не получающих терапию эритропоэтинами рекомендуется пробовать начать терапию в/в препаратами железа
Слайд 26
Применение эритропоэтинов
Исключить все коррегируемые причины анемии, включая дефицит железа прежде чем начать терапию эритропоэтинами При назначении терапии эритропоэтинамиследует соблюдать баланс между пользой от избегания необходимости переливания крови, и симптомов, связанных с анемией и риском нежелательных индивидуальных реакций (т.к., инсульт, потерю сосудистого доступа, гипертензия) Рекомендуется применять эритропоэтины с большой осторожностью, особенно онкологическим больным и больным перенесшим инсульт
Слайд 27
эритропоэтинБета внутривенно или подкожно (по 20 МЕ/кг 3 раза в неделю или по 60 МЕ/кг 1 раз в неделю) активатор рецепторов эритропоэтина (120 – 360 мкг 1 раз в месяц, 60 – 180 мкг 2 раз в месяц)
Слайд 28
Переливание эритроцитарной массы
При терапии рекомендуется по возможности избегать переливания эритроцитарной массы, особенно больным которым планируется трансплантация почки Возможно переливание больным при неэффективности терапии эритропоэтинами, или когда терапия эритропоэтинами противопоказана Решение должно базироваться не на уровне гемоглобина, а на тяжести симптомов анемии
Слайд 29
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена начинаются при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2, причем степень выраженности зависит от стадии ХБП. Уровень кальция, фосфора и интактного паратиреоидного гормона необходимо определять у больных с ХБП III ст. каждые 12 месяцев, у больных IV ст. ХБП каждые 3 месяца и у больных V стадией уровень интактного паратиреоидного гормона необходимо определять каждые 3 месяца, а уровень кальция и фосфора каждый месяц.
Слайд 30
Коррекция фосфорно-кальциевого обмена
Препараты кальция Активные метаболиты витаминов D2 и D3 (Альфа D3) Фосфорные биндеры (Renagel, карбонат лантана)
Слайд 31
Паратиреоидектомия
Паратиреоидектомия может быть рекомендована при уровне иПТГ более 800 мг/мл и параллельной неконтролируемой медикаментозными препаратами гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Принятию решения о паратиреоидектомии должен предшествовать как минимум 3 месячный курс терапии препаратами витамина Д, при его неэффективности.
Слайд 32
Заместительная терапия
Проводится больным с ХБП V стадии Программный гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почек
Посмотреть все слайды